مبادرة للمرضى ومقدمي الخدمات وصناع السياسات

نظرة عامة على المبادرة

يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات في علاج العديد من الأمراض، بما في ذلك الحساسية والربو والتهاب الجلد التأتبي (يُسمى أيضًا الإكزيما) ومرض الانسداد الرئوي المزمن والتهاب المريء اليوزيني والزوائد الأنفية (غالبًا ما تسمى أمراض T2). الكورتيكوستيرويدات هي أدوية قوية مضادة للالتهابات (يمكنك التفكير في الالتهاب على أنه تورم).

اعتمادًا على المرض الذي من المفترض علاجه، قد تكون الكورتيكوستيرويدات:

  • يتم إعطاؤه عن طريق الأنف (داخل الأنف)،
  • استنشاقه أو استنشاقه،
  • ابتلع
  • حقن,
  • أو يمكن إعطاؤها من خلال الجلد على شكل مراهم أو كريمات (موضعية).

تُستخدم الكورتيكوستيرويدات الفموية (OCS)، عند تناولها عن طريق الفم، عادةً لفترة قصيرة (عادةً من 3 إلى 7 أيام)، لعلاج نوبات المرض أو نوباته - أو لفترة أطول لعلاج الأمراض الشديدة التي لا يمكن السيطرة عليها بعلاجات أخرى. قد يستخدم الأشخاص المصابون بأمراض متعددة أكثر من نوع واحد من الكورتيكوستيرويد (على سبيل المثال، كورتيكوستيرويد مستنشق واحد وكورتيكوستيرويد موضعي واحد).

عند استخدامها بشكل صحيح، تعتبر الكورتيكوستيرويدات علاجًا مهمًا وفعالًا مضادًا للالتهابات. ومع ذلك، مثل معظم الأدوية، يمكن أن يكون للكورتيكوستيرويدات آثار جانبية. بعض هذه الآثار الجانبية قصيرة الأمد وبعضها طويل الأمد. تتراكم الكورتيكوستيرويدات في الجسم بمرور الوقت، وكلما زاد استخدام الشخص لها، زاد خطر الآثار الجانبية طويلة الأمد.1,2

تلعب OCS، سواء عند تناولها لفترة طويلة أو عند تناولها عدة مرات في فترة قصيرة، الدور الأكبر في هذه الأنواع من الآثار الجانبية. نحن نعلم أن تناول جرعات قصيرة من OCS أربع مرات فقط في حياتك يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالعديد من الحالات مثل مرض السكري وإعتام عدسة العين وهشاشة العظام.1 يمكن أن تؤدي أشكال أخرى من الكورتيكوستيرويدات، بما في ذلك الكورتيكوستيرويدات المستنشقة، والأنفية، والمراهم، إلى تراكم الكورتيكوستيرويدات في الجسم. عندما يستخدم الأشخاص أشكالًا متعددة من الكورتيكوستيرويدات لعلاج العديد من الأمراض، تزداد فرص تعرضهم للآثار الجانبية السلبية.

إن تناول جرعات قصيرة من OCS أربع مرات فقط في حياتك يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، وقصور القلب، ومرض السكري من النوع 2، وإعتام عدسة العين، وهشاشة العظام، وكسور العظام، والالتهاب الرئوي، والاكتئاب/القلق، وضعف الكلى.1

على الرغم من خطر حدوث آثار جانبية طويلة الأمد في المستقبل، فإن OCS غالبًا ما يتم استخدامه بشكل مفرط ويصفه الأطباء بجرعات تفوق ما ينصح به.3-5 لتقليل هذا الاستخدام الضار المحتمل وغير المناسب في كثير من الأحيان، تعمل GAAPP على تعزيز مبادرة تثقيف وتمكين المرضى ومقدمي الخدمات وصناع السياسات فيما يتعلق بإدارة المنشطات. وتتمثل أهداف المبادرة في:

  • لضمان اعتماد المرضى على العلاج بالعقاقير فقط بعد استنفاد جميع خيارات العلاج الأخرى (كملاذ أخير). 
  • لزيادة الوعي بالآثار الجانبية قصيرة المدى وطويلة المدى لـ OCS
  • لضمان حصول كل مريض على العلاج المناسب في الوقت المناسب مع أقل عدد من العوائق لتحقيق أفضل النتائج
  • لضمان مشاركة المرضى ومقدمي خدماتهم في اتخاذ القرارات المشتركة، وخاصة فيما يتعلق بالكورتيكوستيرويدات
قصة ستايسي

تشاركنا ستايسي بسخاء تجربتها مع الأمراض المزمنة، مثل الحساسية والربو، فضلاً عن التشخيص الصعب لورم في المخ. كما تصف دور الكورتيكوستيرويدات في رحلتها وتأثيرها الكبير على أدائها على المدى الطويل. 

تعليم المريض
  • ما هي الكورتيكوستيرويدات وكيف يتم استخدامها؟

الكورتيكوستيرويدات (وتسمى أيضًا الجلوكوكورتيكويدات) هي أدوية مضادة للالتهابات. وهي ليست نفس الستيرويدات المستخدمة لبناء العضلات أو تحسين أداء الرياضيين. تُستخدم الكورتيكوستيرويدات بشكل منتظم للسيطرة على الأعراض و منع التوهجات أو الهجمات الحساسية ،6 الربو،7 مرض الانسداد الرئوي المزمن ،8 إي أو إي،9 وللتقليل من الزوائد الأنفية.10

يتم استخدام مراهم الكورتيكوستيرويد الموضعية لفترات قصيرة لعلاج نوبة حادة من الإكزيما وكذلك في بعض الأحيان (عادة 2-3 مرات في الأسبوع) لمنع التوهجات.11,12 في بعض الأحيان يتم إعطاء حقنة الكورتيكوستيرويد أو OCS لعلاج تفاقم هذه الأمراض. لا يُنصح باستخدام OCS طويل الأمد إلا كملاذ أخير للمرض الشديد الذي لا يستجيب للعلاج القياسي.

  • كيف يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات للمرضى؟
  • عن طريق الأنف: عن طريق الأنف، يستخدم يوميًا لعلاج الحساسية والزوائد الأنفية
  • عن طريق الفم:
    • يتم بلع المواد الموضعية المستخدمة يوميًا لعلاج التهاب المريء اليوزيني
    • أقراص أو شراب يستخدم على المدى القصير لعلاج النوبات وكحل أخير لعلاج طويل الأمد للمرض الشديد الذي لا يمكن السيطرة عليه باستخدام علاجات أخرى
  • الاستنشاق: أجهزة الاستنشاق المستخدمة يوميًا أو حسب الحاجة (بشكل متقطع) لعلاج الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن
  • على الجلد: المراهم الموضعية للأكزيما
  • من خلال الجلد: يمكن استخدام الحقن لعلاج نوبات الحساسية والربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن والتهاب المريء اليوزيني وتقليص حجم الزوائد الأنفية
  • عن طريق الوريد (عادةً من خلال الوريد في اليد أو الذراع) للمرضى المقيمين في المستشفى
  • كيف تعمل الكورتيكوستيرويدات؟

الكورتيكوستيرويدات هي هرمونات طبيعية تتحكم في العديد من الوظائف في الجسم، بما في ذلك الالتهاب. وعند إعطائها كعلاج، فإنها تقلل من الخلايا والجزيئات الالتهابية التي تسبب أعراض المرض. وإذا أمكن، يستهدف الأطباء عادةً الكورتيكوستيرويدات في مكان الالتهاب، مثل الرئتين لعلاج الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. من ناحية أخرى، تعمل الكورتيكوستيرويدات القشرية في جميع أنحاء الجسم.

سواءً كانت الستيرويدات أو مضادات الهيستامين أو المواد البيولوجية، يشعر المرضى بالقلق إزاء الآثار قصيرة وطويلة المدى، وخاصةً كيف قد تؤثر العلاجات على حياتهم اليومية وطاقتهم ومزاجهم ونومهم وصحتهم العامة. - كارين س. رانس، دكتوراه في التمريض الممارس، ممرضة ممارسة معتمدة

  • يرتبط OCS بآثار جانبية قصيرة المدى ويمكن أن يزيد من خطر حدوث آثار جانبية خطيرة محتملة على المدى الطويل. تختلف الآثار الجانبية لمستحضرات الكورتيكوستيرويد الأخرى (الاستنشاق، والأنف، والبلع، والموضعي) عن OCS ولها مخاطر أقل بكثير للآثار طويلة المدى. الآثار الجانبية قصيرة المدى لـ OCS
  • ارتفاع ضغط العين (الجلوكوما)
  • احتباس السوائل (مما يسبب تورمًا في أسفل الساقين)
  • زيادة الشهية
  • الأرق/اضطرابات النوم
  • ارتفاع ضغط الدم
  • مشاكل في المزاج والذاكرة والسلوك
  • زيادة الوزن (البطن والوجه والرقبة)
  • المخاطر طويلة المدى لـ OCS
    • إعتام عدسة العين (نسخة غائمة)
    • ارتفاع نسبة السكر في الدم (يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحالة أو تفاقمها) مرض السكري)
    • العدوى (وخاصة خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي المحتمل لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن)
    • هشاشة العظام
    • فكر في الجلد والكدمات وبطء التئام الجروح
    • نوبة قلبية وسكتة دماغية
    • • السمنة .
    • ضعف الكلى
    • كسور العظام
    • الاكتئاب/القلق
    • ضعف النمو عند الأطفال

  • يمكنك المساعدة في تقليل نوبات المرض عن طريق تناول الأدوية تمامًا كما وصفها مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.
    تأكد من استخدام أدويتك وأجهزتك بشكل صحيح؛ مقاطع فيديو مثل هؤلاء يمكن أن يساعدك على تحسين تقنية استخدام جهاز الاستنشاق والجهاز. من المفيد معرفة أن جهاز OCS يُستخدم بشكل أساسي لعلاج نوبات المرض. على الرغم من أن النوبات قد تحدث على الرغم من تناول أدوية للسيطرة على المرض، إلا أن تقليل الجرعات أو تخطيها قد يقلل من فعالية الدواء. تحدث إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك إذا شعرت أن السيطرة على مرضك أصبحت ضعيفة؛ يمكن غالبًا تحديد السيطرة على المرض من خلال اختبار تحكم مثل اختبار ACT أو AIRQ® في حالات الربو.
  • أنت تستحق تجنب OCS غير الضروري14,15ناقش خيارات العلاج المحتملة الأخرى مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. تعرف على المزيد حول البدائل لـ OCS هنا. قد لا تزال تواجه أحداثًا ومواقف سريرية يكون فيها OCS هو الخيار الأفضل.
  • إذا قمت بزيارة العديد من مقدمي الرعاية الصحية، فقد لا يكون لديهم سجل لجميع وصفات OCS الخاصة بك. من المفيد لك أن تبلغ جميع مقدمي الخدمات لديك بعدد دورات OCS التي تلقيتها خلال العام الماضي. يمكنك أنت ومقدم الرعاية الصحية الخاص بك مناقشة الأدوية التي يمكنها علاج العديد من الأمراض الالتهابية في نفس الوقت، مما قد يقلل من اشتعال كل مرض والحاجة إلى دورات متعددة من العلاج الوراثي لمختلف أمراضك.

الموارد: سام وأنا، أداة رقمية مجانية لمساعدتك على تتبع رحلتك مع المنشطات.

هناك حالات سريرية يكون فيها العلاج بالهرمونات البديلة هو الخيار الأفضل. ومع ذلك، يجب أن يكون العلاج بالهرمونات البديلة هو الملاذ الأخير عندما لا تتوفر أي خيارات أخرى. للسيطرة على المرض، هناك خيارات دوائية بديلة. تحدث إلى طبيبك واستخدم عملية اتخاذ القرار المشتركة لمعرفة ما إذا كانت البدائل قد تكون خيارًا مناسبًا لك.

المنشطات وأداة Me
قصة تيريزا

تتحدث تيريزا بصراحة عن العيش مع الساركويد ومرض الانسداد الرئوي المزمن. وتتحدث عن الآثار الطويلة الأمد للإفراط في استخدام الكورتيكوستيرويدات الموصوفة طبيًا. وتقول: "لا بد من وجود أشكال أخرى من العلاج إلى جانب الستيرويدات".

إرشادات لمقدمي الرعاية الصحية

تقع مسؤولية إدارة الستيرويدات على عاتق مجتمع الرعاية الصحية بأكمله. وكمجتمع، سيكون من الحكمة أن ننتبه إلى الدروس المستفادة من إدارة المضادات الحيوية. وبصفتك طبيبًا، يمكنك استخدام أفضل الممارسات القائمة على الأدلة لتقليل تعرض المريض للستيرويدات.

  • إعادة تقييم خطة علاج المريض إذا حدثت نوبات متكررة من OCS (أكثر من دورتين في السنة)
  • اتبع إرشادات العلاج الموصى بها لتحسين السيطرة على المرض ومنع التوهجات
  • تقييم التزام المريض بالعلاج وتقديم الدعم لتقليل الحواجز التي تحول دون الالتزام
  • إذا لم تتم السيطرة على المرض بشكل جيد، يجب إحالة المريض إلى أخصائي لضمان التشخيص والإدارة المثلى
  • وصف بدائل فعالة وآمنة لـ OCS، عند توفرها
  • تحديد أي موانع لاستخدام OCS والفحص بحثًا عن الحالات الأيضية والغدد الصماء التي قد تتفاقم مع استخدام OCS
  • استخدام عملية صنع القرار المشتركة لتزويد المرضى بمعلومات حول الآثار الجانبية والمخاطر طويلة المدى لمتلازمة تكيس المبايض بالإضافة إلى العلاجات البديلة (أي الأدوية و/أو الأساليب غير الدوائية مثل إعادة تأهيل الرئة والنظام الغذائي وممارسة الرياضة)
  • عندما يكون استخدام OCS ضروريًا، يجب تحديد الجرعة التراكمية من OCS إلى 1 جرام سنويًا (أي ما يعادل 4 دورات قصيرة الأمد بالجرعة المعتادة لعلاج تفاقم الربو).16 الجرعات المتوفرة لـ OCS الشائعة اضغط هنا.
  • استخدم أقل تركيبة فعالية وأقل جرعة ضرورية للعلاج الفعال

"إن تزويد المرضى بالمعرفة حول مخاطر الستيرويدات وبدائلها هو الخطوة الأولى نحو رعاية أكثر أمانًا واستدامة." - كارين س. رانس، دكتوراه في التمريض الممارس، ممرضة ممارسة معتمدة

يمكن تحقيق الإدارة الجيدة للستيرويدات من خلال وصف الستيرويدات بحكمة (وليس الاعتماد فقط على اعتبارات التكلفة)، واستخدام الكورتيكوستيرويدات بحذر مع المرضى الذين قد يكونون أكثر عرضة للآثار الجانبية، والتواصل مع المريض وأسرته. وعلاوة على ذلك، لا ينبغي وصف الكورتيكوستيرويدات إلا عند الضرورة القصوى وفي الحالات التي ثبتت فيها فائدة سريرية.

  • وصف الستيرويدات بحكمة

تختلف فاعلية الستيرويدات المختلفة. ونظرًا لأن التعرض للستيرويدات يتراكم بمرور الوقت، فيجب وصف أقل فاعلية ممكنة وجرعة ومدة لتحقيق استجابة فعالة لتقليل التعرض.

  • اعتبارات خاصة بالفئات الخاصة

أطفال

  • يجب استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية بحذر عند الأطفال بسبب نسبة مساحة السطح إلى وزن الجسم الأكبر وضعف وظيفة حاجز الجلد.17 فكر في طرق أخرى لتقليل الاستخدام اليومي للكورتيكوستيرويدات الموضعية.
    • لقد ثبت أن الكورتيكوستيرويدات التي يتم إعطاؤها بأي طريقة كانت تعمل على تثبيط النمو على المدى الطويل لدى الأطفال. ولابد من الموازنة بين الفوائد السريرية للكورتيكوستيرويدات واحتمالات تثبيط النمو وتوافر العلاجات البديلة.
    • لا ينبغي إعطاء بعض اللقاحات [الحية أو الحية، المضعفة (الحصبة، والنكاف، والحصبة الألمانية)] أثناء خضوع الطفل لجرعات مثبطة للمناعة من علاج الكورتيكوستيرويد (على سبيل المثال، >20 مجم/يوم لأكثر من أسبوعين). يمكن أن يكون جدري الماء والحصبة أكثر خطورة عند الأطفال الذين يتناولون الكورتيكوستيرويدات، ويجب تجنب التعرض لهذه الأمراض.

لاستخدامات كبار السن

  • يجب استخدام الكورتيكوستيرويد الموضعي بحذر عند كبار السن بسبب نسبة مساحة السطح إلى وزن الجسم الأكبر والجلد الهش.17
    • يجب أن تبدأ جرعة OCS بجرعة منخفضة نظرًا لارتفاع معدل الإصابة باختلال وظائف الكلى والكبد والقلب والصحة العقلية، بما في ذلك الاكتئاب.
  • تقليل استخدام المنشطات غير الضرورية

إن الاعتماد على العلاج بالهرمونات البديلة أو العلاج بالهرمونات البديلة بشكل متكرر من السمات الرئيسية التي تميز المرض غير الخاضع للسيطرة. ويجب مناقشة خطط إدارة المرض مع المرضى لتحسين السيطرة على المرض وتقليل الحاجة إلى استخدام العلاج بالهرمونات البديلة.

لا ينبغي وصف OCS للحالات (على سبيل المثال، التهاب الشعب الهوائية الحاد، التهاب الجيوب الأنفية الحاد) التي لا يوجد دليل يدعم فائدة استخدامها.18 في مرض الانسداد الرئوي المزمن، يجب تقليل استخدام ICS باستثناء أنواع معينة من المرضى المعروفين باستجابة جيدة للكورتيكوستيرويدات (على سبيل المثال، النمط الظاهري الحمضي).

رغم أنهم قد يعرفون بالفعل عن صعوبة النوم، والشعور بالتوتر، أو غيرها من الآثار الجانبية المعروفة، إلا أن المرضى غالبًا ما يُفاجأون بالآثار طويلة المدى لاستخدام الستيرويدات. لا يتوقع الكثيرون سماع مشاكل مثل إعتام عدسة العين، أو الجلوكوما، أو مشاكل الغدة الكظرية، ولكن هذه المشاكل قد تؤثر بشكل كبير على صحتهم مع مرور الوقت. كما ينتابهم القلق كثيرًا عندما يعلمون كيف يمكن للستيرويدات أن ترفع مستويات السكر في الدم، وتُضعف العظام والمفاصل، وتُؤدي إلى تغيرات ملحوظة في بشرتهم، مثل ترققها أو سهولة ظهور الكدمات. قد تكون هذه الآثار مُقلقة، وغالبًا ما تجعل المرضى يتمنون لو حصلوا على مزيد من المعلومات مُسبقًا. - ستيفاني ويليامز، بكالوريوس في العلوم، أخصائية علاج طبيعي

لا يمكن إدارة الستيرويدات إلا عندما يكون مقدمو الرعاية الصحية على دراية بمخاطر الإفراط في استخدام الكورتيكوستيرويدات وإساءة استخدامها ولديهم مسار عمل واضح لكيفية تجنبها. وبالمثل، قم بتقييم مستوى المعلومات المضللة المتعلقة بالكورتيكوستيرويدات التي قد يتلقاها المريض وأسرته، بالإضافة إلى توصيل أهمية إدارة الستيرويدات لهم.

  • التثقيف بشأن إدارة الستيرويدات ودعم فرق الرعاية الصحية

    يجب أن يكون لدى فرق الرعاية الصحية خطة مكتوبة لإدارة الستيرويدات. يجب أن تتضمن هذه الخطة قائمة مراجعة للوصفات الطبية، وأسماء الستيرويدات المفضلة، والجرعات وطريقة الإعطاء، وبروتوكولات تحديد الجرعة وتقليصها، بالإضافة إلى تعليمات المتابعة.17 يمكن تحقيق التعرض الأقل للستيرويد للمريض الذي يعتمد على OCS للسيطرة على المرض من خلال اتباع نهج تدريجي منظم.19 يمكن أن تساعد أنظمة التنبيه الإلكترونية التي تحدد المرضى الذين لديهم وصفات OCS متعددة مقدمي الرعاية الصحية في تحديد المرضى المعرضين لخطر الإفراط في استخدام OCS.
  • أدوات لتقييم احتياجات المرضى والمخاطر
  • تقنيات التواصل الفعال مع المرضى والأسر

    ينبغي استخدام محادثات صنع القرار المشترك - غالبًا باستخدام أدوات أو مساعدات صنع القرار المشترك - لتزويد المرضى بمعلومات حول الفوائد المحتملة والآثار الجانبية والمخاطر طويلة المدى لـ OCS. يجب أن تكون أهمية الالتزام ومناقشة خيارات العلاج أيضًا جزءًا من هذه المحادثات. يمكن العثور على الخطوات الموصى بها لصنع القرار المشترك اضغط هنايتوفر دليل للمرضى المصابين بالربو من شأنه أن يساعد في بدء محادثات بين المريض ومقدم الرعاية حول الإفراط في الاعتماد على OCS اضغط هنا.

وقد سلطت دراسة حديثة الضوء على أهمية اتخاذ القرارات المشتركة باعتبارها ركيزة أساسية في الوقاية من العدوى الحادة لدى المرضى الذين عولجوا بالستيرويدات طويلة الأمد.

"بالنسبة للعديد من المرضى، إن العيش مع حالة مزمنة لا يقتصر على إدارة الأعراض فحسب، بل يتعلق أيضًا بالتنقل في مشهد يومي من عدم اليقين والإرهاق والإحباط. غالبًا ما يشعر المرضى وكأن القرارات يتم اتخاذها عن الصابون هم، لا مع إنهم يرغبون في رؤية أصواتهم وتجاربهم ونتائجهم تنعكس بشكل هادف في تصميم التجارب، ووضع العلامات على المنتجات، وتوعية المرضى، والتواصل بشأن السلامة. — كارين س. رانس، دكتوراه في التمريض الممارس، وCPNP

إن الجلوكوكورتيكويدات فعالة في تهدئة الالتهابات وتُستخدم على نطاق واسع في علاج الأمراض الالتهابية والمناعية بما في ذلك مرض التهاب الأمعاء والربو والأمراض الروماتيزمية. ومع ذلك، فإن استخدام الجلوكوكورتيكويدات يرتبط بآثار جانبية كبيرة بما في ذلك هشاشة العظام وقمع الغدة الكظرية والعدوى الانتهازية. وفي حين يُعتقد عمومًا أن هذه الآثار الضارة مدفوعة بالجرعة ومدة العلاج وطريقة الإعطاء وكثافة العلاج بالستيرويد، يعتقد مؤلفو هذه المراجعة الأخيرة أن هذا النموذج المعتمد على الجرعة قد لا يروي القصة كاملة عند النظر في العدوى الانتهازية.  

لقد انطلقوا إلى:

  • افهم مخاطر العدوى الانتهازية لدى المرضى الذين يتناولون الجلوكوكورتيكويدات من خلال:
  • دراسة التأثيرات الخلوية والسريرية للستيرويدات
  • فهم التفاعل مع العوامل البيولوجية المضيفة مثل الأمراض المصاحبة والأدوية المصاحبة
  • مناقشة تحديات تحديد المخاطر المتزايدة للإصابة بالعدوى الانتهازية
  • اقتراح استراتيجيات لمنع العدوى الحادة أو إعادة تنشيط العدوى الكامنة

وقد شملت المراجعة دراسات عبر مجموعات متنوعة من المرضى (بما في ذلك الأمراض الروماتيزمية ومرض التهاب الأمعاء والذئبة الحمامية الجهازية)، مع أمراض مصاحبة غير متجانسة وملفات تعريف الأدوية المصاحبة. واستكشف المؤلفون التأثيرات المثبطة للمناعة الكمية والنوعية للستيرويدات، والتأثير الذي يخلفه التعرض الطويل الأمد للستيرويدات على خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية.  

وقد سلطت النتائج الضوء على المسارات المعقدة التي من خلالها تمنح الجلوكوكورتيكويدات تأثيرها، فتعمل على تغيير عملية تجنيد ونشاط أغلب أنواع الخلايا المناعية بما في ذلك الخلايا الحمضية والخلايا التائية والخلايا البائية. وقد تعقدت عملية تحديد تأثير الستيرويدات على خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية بسبب العوامل التالية:

  • عدم الاتساق في كيفية الإبلاغ عن جرعات الستيرويد ومدتها وإدارتها في الدراسات
  • مجموعة واسعة من الجلوكوكورتيكويدات المستخدمة في الدراسات المختلفة، مع درجات متفاوتة من تثبيط المناعة
  • النتيجة المكافئة للبريدنيزون المستخدمة لتطبيع هذا التثبيط المناعي المتغير، والتي لا تلتقط بالكامل التأثيرات غير المتجانسة لعلاجات الستيرويد المختلفة، مما يجعل من الصعب تحديد أي ارتباط بين الستيرويدات والعدوى الانتهازية بدقة
  • بيانات متضاربة حول العلاقة بين جرعة الجلوكوكورتيكويد وخطر الإصابة بالعدوى الانتهازية
  • المرضى الذين يعانون من أعراض متنوعة ومعقدة يمكن أن تساهم في زيادة خطر إصابتهم بالعدوى بما في ذلك:
  • الإصابة بالأمراض، على سبيل المثال، الخلل المناعي لدى المرضى
  • الأمراض المصاحبة، على سبيل المثال، نقص المناعة المصاحب

الأدوية المثبطة للمناعة المصاحبة، مثل الميثوتريكسات ومضادات عامل نخر الورم والأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض والتي تخلط بين تحليل مخاطر الإصابة بالعدوى من الجلوكوكورتيكويدات

إن التدخلات الرامية إلى منع العدوى أو تطور المرض الناجم عن مسببات الأمراض الانتهازية لدى المرضى الذين يتلقون العلاج بالجلوكوكورتيكويدات تشكل أهمية بالغة. ومع ذلك، فإن التنفيذ صعب في غياب القدرة على تحديد المرضى الذين قد يستفيدون من مثل هذه التدخلات. وفي غياب الأدوات اللازمة لتحديد "الحالة الصافية" للمرضى فيما يتصل بقمع المناعة، يضطر الأطباء إلى الاعتماد على طريقة تعتمد على الجرعة ومكافئة للبريدنيزون لتحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالعدوى.

إن القدرة على تحديد خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية بشكل فعال في المستقبل سوف تستفيد من المعلومات الأكثر تفصيلاً حول كيفية تأثير علاجات الستيرويد المختلفة على الوظيفة المناعية. كما يجب تطوير الآلات الحاسبة السريرية التي تأخذ في الاعتبار جميع جوانب علاج الستيرويد (الجرعة، والفعالية، وطول التعرض) وتدمج عناصر خاصة بالمريض (على سبيل المثال، الأمراض المصاحبة، ونقص المناعة المصاحب، والعلاجات المثبطة للمناعة المصاحبة). كما يمكن للتقنيات الجديدة التي يمكنها قياس المناعة الخلوية أن توفر تنبؤًا أكثر دقة لخطر إصابة المريض بالعدوى الانتهازية.

وبينما يتم تطوير النماذج التنبؤية، يوصي الباحثون باتباع نهج متعدد العوامل يشمل الحد من استخدام الستيرويدات، وفحص العدوى غير المصحوبة بأعراض، والوقاية من المضادات الحيوية والتطعيمات.

نوصي بشدة بتنفيذ عملية صنع القرار المشتركة التي تنطوي على مناقشة مستمرة ومفتوحة بين المرضى والأطباء حول أعراض المرض والأمراض المصاحبة والأدوية السابقة ومخاطر المريض الشخصية والبيئية لضمان قدرة المرضى على تقليل مخاطر الإصابة بالعدوى الانتهازية.

يحتاج المرضى الذين يحتاجون إلى علاج طويل الأمد بـ OCS إلى تقييم أساسي للحالات الأيضية والغدد الصماء التي قد تتفاقم مع OCS. بالإضافة إلى ذلك، هناك خطة لمراقبة وإدارة الآثار الجانبية للمرضى الذين يخضعون لعلاج طويل الأمد بـ OCS.

  • تقييم الأساس وعوامل الخطر
    • الوزن
    • الطول
    • مؤشر كتلة الجسم
    • ضغط الدم
    • علامات الجلد
    • وذمة القدم
    • الجلوكوز (FPG، A1C، 2-hour OGTT)
    • مستوى الدهون LIPID PROFILE
    • كثافة المعادن في العظام باستخدام مقياس DEXA
    • تقييم اضطرابات المزاج
  • مراقبة استجابة المريض غير المرغوبة للعلاج
    • زيادة الوزن
    • تغيير الارتفاع
    • تغيرات ضغط الدم
    • تغيرات النمو (عند الأطفال)
    • تغيرات الجلوكوز (FPG، A1C، 2-hour OGTT)
    • تغيرات في مستوى الدهون
    • صحة العظام
    • الأشعة السينية للعمود الفقري
    • آلام الظهر
    • أعرج
    • تقييم المخاطر وتقييم مخاطر كسر العمود الفقري باستخدام FRAX
    • التقييم العيني لمرض الساد والزرق
    • تغيرات في المزاج، بما في ذلك الاكتئاب
    • العدوى
  • استراتيجيات للتخفيف من الآثار الجانبية غير المرغوب فيها

إن الاستراتيجية الأكثر فعالية للتخفيف من الآثار طويلة الأمد هي تحديد جرعات الستيرويدات بحكمة والتخلص من الاستخدام غير الضروري لـ OCS. ومع ذلك، هناك بعض التدابير التي يمكن أن تخفف من الآثار الجانبية قصيرة الأمد والمخاطر طويلة الأمد.

              التخفيف من المخاطر على المدى الطويل

  • تقليل الجرعة عند إيقاف العلاج طويل الأمد لتجنب تثبيط المحور تحت المهاد-الغدة النخامية الكظرية
  • تعديلات نمط الحياة (على سبيل المثال، الإقلاع عن التدخين، والحد من تناول الكحول، والمشاركة في التمارين الرياضية اليومية) لتقليل خطر الإصابة بهشاشة العظام
  • قد تساعد مكملات الكالسيوم وفيتامين د وبرنامج تمارين تحمل الوزن في تحسين صحة العظام
  • قد يساعد الحد من تناول الملح الغذائي ومكملات البوتاسيوم في علاج احتباس الماء وارتفاع ضغط الدم
  • تناوله مع الطعام أو الحليب لتقليل تهيج المعدة
  • بالنسبة لجرعات كبيرة من OCS، قد تساعد مضادات الحموضة أو مثبطات مضخة البروتون (PPDs) في منع القرحة الهضمية
  • تناول جرعة متبادلة يوميًا بجرعة مضاعفة عن الجرعة اليومية المعتادة لتقليل تثبيط الغدة الكظرية وأعراض الانسحاب

التخفيف من الآثار الجانبية قصيرة المدى

  • قد يساعد الحد من تناول الملح في النظام الغذائي في علاج احتباس الماء
  • تناوله مع الطعام أو الحليب لتقليل تهيج المعدة

لا يلزم تقليل الجرعات قصيرة الأمد

الموارد: SAM and me هي أداة رقمية مجانية يمكنها مساعدة مرضاك على تتبع رحلة الستيرويد الخاصة بهم.  

قصة هيلاري
الربو وإدارة OCS
موارد الدافعين وصانعي السياسات

إن التكاليف الحقيقية لاستخدام الكورتيكوستيرويدات لم يتم تحديدها بشكل جيد حتى الآن. فمن إعتام عدسة العين إلى المضاعفات القلبية الوعائية، فإن الآثار السلبية المرتبطة بالاستخدام الطويل الأمد للكورتيكوستيرويدات واسعة النطاق، مما يفرض عبئًا ثقيلًا على المرضى وأنظمة الرعاية الصحية.

إن قياس الأثر الاقتصادي لاستخدام الجلوكوكورتيكويد يعد مهمة أساسية لتمكين الرعاية القائمة على القيمة لملايين المرضى الذين يعانون من حالات التهابية مثل الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن والأكزيما.

منذ اكتشافها، أصبحت الستيرويدات علاجًا أساسيًا للأمراض المناعية الذاتية والالتهابية، حيث إن قدرتها على السيطرة على الأعراض بسرعة وفعالية تجعلها لا غنى عنها في كثير من الأحيان. ومع ذلك، فإن استمرار هذه الحالات يتطلب في كثير من الأحيان الاستخدام طويل الأمد، مما يزيد من خطر التسمم بالستيرويدات.

تم التعرف على الآثار الجانبية الأولى للستيرويدات بعد فترة وجيزة من طرحها في العيادات. فقد عانى المرضى الذين عولجوا بالجلوكوكورتيكويدات في الخمسينيات من آثار جانبية كبيرة، بما في ذلك ظهور خلل في وظائف الغدة النخامية والذهان. وبمرور الوقت، تم توثيق سمية ستيرويدية خطيرة أخرى بشكل جيد، بما في ذلك هشاشة العظام ومضاعفات القلب والأوعية الدموية ومخاطر العدوى. وعلى الرغم من هذه المخاطر، لم تظهر المبادئ التوجيهية الرسمية لإدارة هذه الآثار إلا بعد عقود من الزمان، مما يعكس التقليل التاريخي من تقدير شدتها.

ويستشهد المؤلفون بدراسة حديثة2 وقد أجرت دراسة استقصائية بين أطباء الأعصاب والعضلات الكنديين لتقييم ممارساتهم في إدارة العلاج المزمن بالجلوكوكورتيكويد. وكشفت النتائج عن تباين كبير في الفحص والمراقبة والوقاية من سمية الستيرويد. وفي حين ناقش معظم الأطباء المخاطر مثل هشاشة العظام وفرط سكر الدم مع مرضاهم، كان هناك تناقض في توصيات التطعيم وغيرها من التدابير الوقائية.

إن معالجة الآثار الجانبية للكورتيكوستيرويدات تتطلب تنسيق الجهود بين مختلف التخصصات. إن تحديد المسؤوليات بوضوح بين الأطباء المعالجين ومقدمي الرعاية الأولية والمتخصصين أمر بالغ الأهمية. إن استخدام السجلات الصحية الإلكترونية مع التذكيرات التلقائية وأدوات دعم القرار السريري يمكن أن يعزز من مراقبة وإدارة سمية الستيرويدات. يقترح المؤلفون أيضًا تبني أدوات معتمدة مثل مؤشر سمية الكورتيكوستيرويدات من شركة ستيريتاس لتتبع وتخفيف التأثيرات في العيادة.

ووفقاً للمؤلفين، فإن الآثار الجانبية الواسعة النطاق التي تسببها الجلوكوكورتيكويدات تجعل من غير الممكن اجتيازها للتدقيق التنظيمي الحديث. ومن شأن التجارب السريرية الحالية أن تثير تساؤلات حول ما إذا كانت نسبة المخاطر إلى الفوائد لهذه الأدوية القوية ستجعل تطويرها قابلاً للتطبيق. وإذا تسبب دواء أحدث في حدوث مثل هذه الآثار الجانبية الخطيرة، فهل سيتم سحبه من السوق؟

ورغم أن الجلوكوكورتيكويدات تظل حجر الزاوية في علاج الأمراض المناعية الذاتية والالتهابية، فإن استخدامها اليوم يتطلب اتباع نهج حذر ومستنير. ويشكل دمج المبادئ التوجيهية من التخصصات ذات الصلة، وتوظيف أدوات المراقبة المتقدمة، وتعزيز التعاون بين التخصصات المختلفة خطوات أساسية في تحسين علاج الجلوكوكورتيكويدات.

ويؤكد المؤلفون أنه نظراً للمخاطر المرتبطة بالجلوكوكورتيكويدات، ينبغي التعامل مع استخدامها بحذر. وينبغي ضمان تثقيف المرضى بشكل شامل ومراقبتهم بشكل صارم لموازنة فوائدها مع أضرارها.

  1. حبيب AA، ناراياناسوامي P. هل سيتم الموافقة على الجلوكوكورتيكويدات للاستخدام السريري إذا تم اكتشافها اليوم؟ Muscle Nerve. 2024 يوليو؛ 70 (1): 9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 May 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. إدارة الجلوكوكورتيكويد المزمنة في الأمراض العصبية العضلية: دراسة استقصائية لأطباء الأعصاب العصبية العضلية. Muscle Nerve. 2024؛70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

المصادر

هاوني جيه، ويندرز تي، هولمز إس، تشانيز بي، مينزيس-جاو إيه، كوكس جيه، منصور إيه إتش، ماكفيرسون سي، كانونيكا جي دبليو. ميثاق لتغيير دور الكورتيكوستيرويدات الفموية بشكل أساسي في إدارة الربو. أدف ثير. 2023 يونيو؛ 40(6): 2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 أبريل 7. PMID: 37027115؛ PMCID: PMC10080509.

Suehs CM، Menzies-Gow A، Price D، Bleecker ER، Canonica GW، Gurnell M، Bourdin A؛ Oral Corticosteroids Tapering Delphi Expert Panel. إجماع الخبراء على تقليص استخدام الكورتيكوستيرويدات الفموية لعلاج الربو. دراسة دلفي. Am J Respir Crit Care Med. 2021 أبريل 1؛ 203 (7): 871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A، Jackson DJ، Al-Ahmad M، Bleecker ER، Cosio Piqueras FBG، Brunton S، Canonica GW، Chan CKN، Haughney J، Holmes S، Kocks J، Winders T. ميثاق متجدد: المبادئ الأساسية لتحسين رعاية المرضى في حالات الربو الشديد. Adv Ther. 2022 ديسمبر؛ 39 (12): 5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 أكتوبر 17. PMID: 36251167؛ PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. الكورتيكوستيرويدات الجهازية في الربو: دعوة للعمل من منظمة الحساسية العالمية ومجموعة فعالية الجهاز التنفسي. مجلة منظمة الحساسية العالمية. 2022 ديسمبر 10؛ 15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404؛ PMCID: PMC9761384.

مونيكا فليتشر، تونيا ويندرز، جون أوبنهايمر، بيتر هوارث، زينة عيد أنطون، ثيس فان دير مولين، مايك توماس
المجلة الأوروبية لأمراض الجهاز التنفسي 2021 58: PA3555؛ DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. إدارة الكورتيكوستيرويدات الفموية لعلاج الربو لدى البالغين والمراهقين: ورقة موقف من الجمعية الصدرية في أستراليا ونيوزيلندا. طب الجهاز التنفسي. ديسمبر 2021؛ 26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 سبتمبر 29. PMID: 34587348؛ PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J، Muñoz-Gall X، Delgado-Romero J، Casas-Maldonado F، Blanco-Aparicio M. التحديات في تنفيذ الإجماع الإسباني بشأن الحد من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم: رؤى من المجتمع الطبي. افتح قوس ريسبير. 2024 8 مايو;6(3):100331. دوى: 10.1016/j.opresp.2024.100331. بميد: 38883425؛ الرقم التعريفي للمعرف: PMC11176918.

Haughney J، Winders TA، Holmes S، Chanez P، Saul H، Menzies-Gow A؛ فريق عمل تحسين الوصول إلى رعاية أفضل بدقة. معيار الجودة العالمي لتحديد وإدارة الربو الشديد. Adv Ther. 2020 سبتمبر؛ 37(9): 3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020 يوليو 28. PMID: 32725419؛ PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspectives on decision for treatment and care in acute replies. World Allergy Organ J. 2021 Jan 16;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

كالرا س، كومار أ، ساهاي ر. إدارة الستيرويدات. المجلة الهندية للغدد الصماء والتمثيل الغذائي. 2022؛ 26 (1): 13-16.

بوليتيس جيه، تشونغ إل بي، إيغوي إي، باردين بي، جيبسون بي جي. إدارة الكورتيكوستيرويدات الفموية: رؤى رئيسية من سجل الربو الحاد في أستراليا. مجلة الطب الداخلي. 2024؛54(7):1136-1145.

دفورين إي إل، إيبيل إم إتش. الكورتيكوستيرويدات الجهازية قصيرة الأمد: الاستخدام المناسب في الرعاية الأولية. مجلة الأطباء الأمريكيين. 2020؛101(2):89-94.

تشونغ إل بي، أبهام جي دبليو، باردين بي جي، هيو إم. الاستخدام العقلاني للكورتيكوستيرويد عن طريق الفم في حالات الربو الشديد لدى البالغين: مراجعة سردية. طب الجهاز التنفسي. 2020؛25(2):161-172.

يجب أن يكون هناك توازن دقيق بين احترام الحاجة إلى الستيرويدات وتمكين المرضى من السؤال عن خيارات أخرى. يجب أن يكون التثقيف غير مُتحيز وشامل: "الستيرويدات قد تُنقذ حياةً"  و "يمكننا العمل معًا لتقليل اعتمادك عليهم بمرور الوقت." - كارين إس رانس، دكتوراه في التمريض الممارس، ممرضة ممارسة ممارس ممارس ممارس

شكر وتقدير

شكرًا للدكتورة إيرين سكوت والدكتور دون بوكستين على مساهمتهما في هذا المشروع.

نحن نشكر شركة أسترازينيكا، ونوفارتس، وسانوفي على دعمهم لمبادرة GAAPP التعليمية حول إدارة الستيرويد.

مراجع حسابات

1. Price DB، Trudo F، Voorham J، Xu X، Kerkhof M، Ling Zhi Jie J، وآخرون. النتائج السلبية المترتبة على بدء استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية لعلاج الربو: دراسة مراقبة طويلة الأمد. ج الربو والحساسية. 2018؛11(193-204.

2. Voorham J، Xu X، Price DB، Golam S، Davis J، Zhi Jie Ling J، وآخرون. استخدام موارد الرعاية الصحية والتكاليف المرتبطة بالتعرض المتزايد للكورتيكوستيرويدات الجهازية في الربو. حساسية. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN، Tran TN، Stanley B، Carter VA، Smolen JS، Bourdin A، وآخرون. اتجاهات استخدام الجلوكوكورتيكويد الجهازي في المملكة المتحدة من عام 1990 إلى عام 2019: تحليل مقطعي تسلسلي قائم على السكان. براجمات أوبس ريس. 2024؛15(53-64)

4. جونز يو واي، هابيل بي بي، تومسون جيه، أوتول جيه كيه. الأشياء التي نفعلها بلا سبب: الكورتيكوستيرويدات الجهازية لعلاج الصفير عند الأطفال في سن ما قبل المدرسة. مجلة طب المستشفيات 2019;14(12):774-776.

5. فان دير مير إيه إن، دي جونج كيه، فيرنز إم، ويدريتش سي، تين برينك إيه. الإفراط في استخدام الكورتيكوستيرويدات الفموية في الربو غالبًا ما يتم تشخيصه بشكل غير كافٍ ومعالجته بشكل غير كافٍ. مجلة الحساسية والمناعة السريرية والممارسات. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK، Damask C، Roland LT، Ebert C، Levy JM، Lin S، وآخرون. بيان الإجماع الدولي بشأن الحساسية وأمراض الأنف: التهاب الأنف التحسسي - 2023. المنتدى الدولي للحساسية الأنفية. 2023;13(4):293-859.

7. تقرير المبادرة العالمية للربو (GINA) 2024: الاستراتيجية العالمية لإدارة الربو والوقاية منه. متاح على: https://ginasthma.org/2024-report/. تم الوصول إليه في أغسطس 3 ، 2024.

8. المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. متاح على: https://goldcopd.org/2024-gold-report/، 2024.

9. Hirano I، Chan ES، Rank MA، Sharaf RN، Stollman NH، Stukus DR، وآخرون. معهد AGA وفريق العمل المشترك حول معايير ممارسة الحساسية والمناعة، المبادئ التوجيهية السريرية لإدارة التهاب المريء اليوزيني. آن حساسية الربو Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA، Chu DK، Bognanni A، Oykhman P، Bernstein JA، Ellis AK، وآخرون. فريق العمل المشترك المعني بمعايير الممارسة، إرشادات GRADE للإدارة الطبية لالتهاب الجيوب الأنفية المزمن مع السلائل الأنفية. ياء الحساسية كلين Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK، Schneider L، Asiniwasis RN، Boguniewicz M، De Benedetto A، Ellison K، وآخرون. إرشادات التهاب الجلد التأتبي (الأكزيما): 2023، فريق العمل المشترك للأكاديمية الأمريكية للحساسية والربو والمناعة/ الكلية الأمريكية للحساسية والربو والمناعة بشأن معايير الممارسة، توصيات GRADE ومعهد الطب. آن حساسية الربو Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R، Alikhan A، Bercovitch L، Cohen DE، Darr JM، Drucker AM، وآخرون. إرشادات الرعاية لإدارة التهاب الجلد التأتبي لدى البالغين باستخدام العلاجات الموضعية. مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية. 2023;89(1):e1-e20.

13. بيان إدارة الكورتيكوستيرويدات الفموية. متوفر على: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. تم الوصول إليه في أغسطس 12 ، 2024.

14. مورير إم، ألبوكيرك إم، بورسيكوت جي إن، ديري إي، جيمينيز-أرناو إيه، جودسي كيه، وآخرون. ميثاق المريض لعلاج الشرى المزمن. Adv هناك. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A، Jackson DJ، Al-Ahmad M، Bleecker ER، Cosio Piqueras FBG، Brunton S، وآخرون. ميثاق متجدد: المبادئ الأساسية لتحسين رعاية المرضى في حالات الربو الشديد. Adv هناك. 2022;39(12):5307-5326.

16. برايس د، كاسترو م، بوردين أ، فوسيلي س، ألتمان ب. الكورتيكوستيرويدات الجهازية قصيرة الأمد في الربو: إيجاد التوازن بين الفعالية والسلامة. القس يورو ريسبير 2020 ؛ 29 (155).

17. كالرا س، كومار أ، ساهي ر. إدارة المنشطات. المجلة الهندية للغدد الصماء والتمثيل الغذائي. 2022;26(1):13-16.

18. دفورين إي إل، إيبيل إم إتش. الكورتيكوستيرويدات الجهازية قصيرة المدى: الاستخدام المناسب في الرعاية الأولية. طبيب ام فام. 2020;101(2):89-94.

19. تشونغ إل بي، أبهام جي دبليو، باردين بي جي، هيو إم. الاستخدام العقلاني للكورتيكوستيرويد عن طريق الفم في حالات الربو الشديد لدى البالغين: مراجعة سردية. طب التنفس. 2020;25(2):161-172.