Iniciativa pro pacienty, poskytovatele a tvůrce politik

Přehled iniciativy

Kortikosteroidy se doporučují při léčbě mnoha nemocivčetně alergií, astmatu, atopické dermatitidy (také nazývané ekzém), chronické obstrukční plicní nemoci (COPD), eozinofilní ezofagitidy (EoE) a nosních polypů (často nazývaných onemocnění T2). Kortikosteroidy jsou silné protizánětlivé léky (zánět si můžete představit jako otok).

V závislosti na onemocnění, které mají léčit, mohou být kortikosteroidy:

  • podáno intranazálně (do nosu),
  • vdechnutí nebo vdechnutí,
  • spolkl,
  • injekčně,
  • nebo mohou být podávány přes kůži jako masti nebo krémy (lokální).

Perorální kortikosteroidy (OCS), pokud se užívají ústy, se běžně používají krátkodobě (obvykle 3–7 dní), k léčbě vzplanutí onemocnění nebo záchvatů – nebo po delší dobu k léčbě závažného onemocnění, které není kontrolováno jinou léčbou. Lidé s několika onemocněními mohou užívat více než jeden typ kortikosteroidů (např. jeden inhalační kortikosteroid a jeden topický).

Při správném použití jsou kortikosteroidy důležitou a účinnou protizánětlivou léčbou. Nicméně, jako většina léků, kortikosteroidy mohou mít vedlejší účinky. Některé z těchto nežádoucích účinků jsou krátkodobé a některé dlouhodobé. Kortikosteroidy se v těle časem hromadí a čím více je člověk užívá, tím větší je riziko dlouhodobých nežádoucích účinků.1,2

OCS, jak při dlouhodobém užívání, tak při užívání několikrát v krátkém období, hraje největší roli u těchto druhů vedlejších účinků. Víme, že užívání krátkých dávek OCS jen čtyřikrát za život může zvýšit riziko mnoha onemocnění, jako je cukrovka, šedý zákal a osteoperóza.1 Jiné formy kortikosteroidů, včetně inhalačních, intranazálních a mastí, mohou také přispět k celkovému nahromadění kortikosteroidů v těle. Když lidé používají více forem kortikosteroidů k ​​léčbě několika onemocnění, jejich šance na negativní vedlejší účinky se zvyšují.

Užívání krátkých dávek OCS jen čtyřikrát za život může zvýšit riziko mrtvice, srdečního selhání, diabetu 2. typu, šedého zákalu, osteoporózy, zlomenin kostí, zápalu plic, deprese/úzkosti a poškození ledvin.1

Navzdory riziku budoucích dlouhodobých vedlejších účinků je OCS často nadužíván a podáván lékaři nad rámec doporučení.3-5 Aby se snížilo toto potenciálně škodlivé a často nevhodné použití, GAAPP propaguje iniciativu zaměřenou na vzdělávání a posílení postavení steroidů pro pacienty, poskytovatele a tvůrce politik. Cíle iniciativy jsou:

  • Aby bylo zajištěno, že pacienti budou odkázáni na OCS až po vyčerpání všech ostatních možností léčby (poslední možnost. 
  • Zvýšit povědomí o krátkodobých a dlouhodobých vedlejších účincích OCS
  • Aby bylo zajištěno, že každý pacient dostane správnou léčbu ve správný čas s co nejmenšími překážkami k dosažení nejlepšího výsledku
  • Zajistit, aby se pacienti a jejich poskytovatelé zapojili do sdíleného rozhodování, zejména pokud jde o kortikosteroidy
Příběh Stacey

Stacey se velkoryse dělí o své zkušenosti s chronickými nemocemi, jako jsou alergie a astma, a také s obtížnou diagnózou nádoru na mozku. Popisuje také roli kortikosteroidů na její cestě a jejich významný vliv na její dlouhodobé fungování. 

Vzdělávání pacientů
  • Co jsou kortikosteroidy a jak se používají?

Kortikosteroidy (nazývané také glukokortikoidy) jsou protizánětlivé léky. Nejedná se o stejné steroidy, které se používají k budování svalů nebo k lepšímu výkonu sportovců. Ke kontrole příznaků se pravidelně používají kortikosteroidy a zabránit světlicím nebo útokům alergie,6 astma7 CHOPN,8 EoE,9 a ke zmenšení nosních polypů.10

Lokální kortikosteroidní masti se používají krátkodobě k léčbě akutní epizody ekzému a také příležitostně (obvykle 2-3krát týdně) k prevenci vzplanutí.11,12 K léčbě vzplanutí těchto onemocnění se někdy podává OCS nebo injekce kortikosteroidů. Dlouhodobá OCS se doporučuje pouze jako poslední možnost u závažného onemocnění, které nereaguje na standardní léčbu.

  • Jak se pacientům podávají kortikosteroidy?
  • Nosem: intranazálně, používá se denně při alergiích a nosních polypech
  • Přes ústa:
    • Spolknuté topické látky používané denně pro EoE
    • Pilulky nebo sirup používané krátkodobě při vzplanutí a jako poslední možnost dlouhodobé léčby závažných onemocnění nekontrolovaných jinou léčbou
  • Nádech: inhalátory používané denně nebo podle potřeby (přerušovaně) při astmatu a CHOPN
  • Na kůži: lokální masti na ekzém
  • Přes kůži: injekce lze použít při vzplanutí alergií, astmatu, COPD, EoE a ke zmenšení nosních polypů
  • Intravenózně (žilou obvykle na ruce nebo paži) u hospitalizovaných pacientů
  • Jak kortikosteroidy fungují?

Kortikosteroidy jsou přirozený hormon, který řídí mnoho funkcí v těle, včetně zánětu. Pokud jsou podávány jako léčba, snižují zánětlivé buňky a molekuly, které způsobují symptomy onemocnění. Pokud je to možné, lékaři obvykle zaměřují kortikosteroidy na místo zánětu, jako jsou plíce pro astma a CHOPN. Na druhou stranu OCS působí v celém těle.

„Ať už se jedná o steroidy, antihistaminika nebo biologická léčiva, pacienti se obávají krátkodobých i dlouhodobých účinků – zejména toho, jak by léčba mohla ovlivnit jejich každodenní život, energii, náladu, spánek a celkové zdraví.“ – Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OCS je spojena s krátkodobými vedlejšími účinky a může zvýšit riziko potenciálně závažných dlouhodobých účinků. Vedlejší účinky jiných formulací kortikosteroidů (inhalační, intranazální, polykané a topické) se liší od OCS a mají podstatně menší riziko dlouhodobých účinků. Krátkodobé vedlejší účinky OCS
  • Zvýšený oční tlak (glaukom)
  • Zadržování tekutin (způsobující otoky dolních končetin)
  • Zvýšená chuť k jídlu
  • Nespavost/poruchy spánku
  • Vysoký krevní tlak
  • Problémy s náladou, pamětí a chováním
  • Zvýšení hmotnosti (břicho, obličej a krk)
  • Dlouhodobá rizika OCS
    • Katarakta (zatažená verze)
    • Vysoká hladina cukru v krvi (může vyvolat nebo zhoršit cukrovka)
    • Infekce (zejména riziko možné pneumonie u pacientů s CHOPN)
    • osteoporóza
    • Myslete na kůži, modřiny, pomalejší hojení ran
    • Srdeční infarkt a mozková mrtvice
    • Obezita
    • Poškození ledvin
    • Zlomeniny kostí
    • Deprese/úzkost
    • Porucha růstu u dětí

  • Můžete pomoci snížit vzplanutí onemocnění (útok) tím, že budete užívat léky přesně podle předpisu vašeho poskytovatele zdravotní péče.
    Ujistěte se, že své léky a zdravotní pomůcky používáte správně; videa, jako například tyto může vám pomoci zdokonalit techniku ​​používání inhalátoru a zařízení. Je užitečné vědět, že perorální kortikoidy (OCS) se používají primárně k léčbě vzplanutí onemocnění. I když se vzplanutí může objevit i navzdory lékům ke kontrole onemocnění, užívání nižších dávek nebo vynechávání dávek může snížit účinnost léků. Pokud máte pocit, že vaše onemocnění není dostatečně kontrolováno, poraďte se se svým lékařem; kontrolu onemocnění lze často určit kontrolním testem, jako je ACT nebo AIRQ® u astmatu.
  • Zasloužíte si vyhnout se zbytečnému OCS14,15; prodiskutujte další potenciální možnosti léčby se svým poskytovatelem zdravotní péče. Více o alternativách k OCS se dozvíte zde. Stále můžete zaznamenat klinické příhody a situace, pro které je OCS nejlepší volbou.
  • Pokud vidíte více poskytovatelů zdravotní péče, nemusí mít záznam o všech vašich předpisech na OCS. Je užitečné, abyste všem svým poskytovatelům sdělili, kolik kurzů OCS jste za poslední rok absolvovali. Vy a váš poskytovatel zdravotní péče můžete diskutovat o lécích, které mohou léčit více zánětlivých onemocnění současně, což potenciálně snižuje vzplanutí každého onemocnění a potřebu více cyklů OCS pro vaše různé nemoci.

Zdroj: SAM a já, bezplatný digitální nástroj, který vám pomůže sledovat vaši cestu steroidy.

Existují klinické situace, pro které je OCS nejlepší volbou. Léčba OCS by však měla být až poslední možností, když nejsou dostupné žádné jiné možnosti. Pro kontrolu onemocnění existují alternativní možnosti léčby. Promluvte si se svým lékařem a použijte sdílené rozhodování, abyste zjistili, zda by pro vás mohly být alternativy.

  • Alergie
    • Antihistaminika
    • Antagonisté leukotrienu
    • Dekongestanty (měly by být používány po dobu 7 dnů nebo méně)
    • kromoni
    • Intranazální kortikosteroidy
    • Anti-IgE léčba
    • Allergen imunoterapie
  • COPD
    • Dlouhodobě působící beta-agonista (LABA)
    • LABA plus inhalační kortikosteroidy (ICS)
    • Dlouhodobě působící antimuskarinika (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Theophylline
    • Mukolytika
    • Fosfodiesteráza-4 inhibitory enzymů
    • antibiotika
    • Anti IL-4/IL-13
Nástroj Steroidy a já
Teresin příběh

Tereza otevřeně mluví o životě se sarkoidózou a CHOPN. Sdílí dlouhodobé účinky nadměrného užívání předepsaných kortikosteroidů. "Musí existovat jiné formy léčby kromě steroidů," říká.

Pokyny pro poskytovatele zdravotní péče

Steroidní správcovství je odpovědností celé zdravotnické komunity. Jako komunita bychom byli moudří, kdybychom dbali na ponaučení z antibiotického dozoru. Jako lékař můžete použít osvědčené postupy založené na důkazech k minimalizaci expozice pacienta OCS.

  • Přehodnoťte léčebný plán pacienta, pokud došlo k častému OCS (více než 2 cykly za rok).
  • Dodržujte doporučené pokyny pro léčbu, abyste optimalizovali kontrolu onemocnění a předešli vzplanutí
  • Vyhodnoťte adherenci pacienta k léčbě a poskytněte podporu ke snížení překážek adherence
  • Pokud je onemocnění špatně kontrolováno, odešlete pacienta ke specialistovi, aby byla zajištěna optimální diagnóza a léčba
  • Předepište účinné a bezpečné alternativy k OCS, pokud jsou k dispozici
  • Určete případné kontraindikace OCS a proveďte screening metabolických a endokrinních stavů, které se mohou zhoršit užíváním OCS
  • Využijte sdílené rozhodování, abyste pacientům poskytli informace o vedlejších účincích a dlouhodobých rizicích OCS a také o alternativních léčebných postupech (tj. léky a/nebo nelékové přístupy, jako je plicní rehabilitace, dieta a cvičení)
  • Pokud je OCS nezbytné, omezte kumulativní dávku OCS na 1 g ročně (ekvivalent 4 krátkodobých cyklů v obvyklé dávce pro léčbu exacerbace astmatu).16 K dispozici jsou dávky pro běžné OCS zde.
  • Použijte přípravek s nejnižší účinností a nejnižší dávku nezbytnou pro účinnou léčbu

„Poskytnutí znalostí pacientům o rizicích steroidů a alternativách je prvním krokem k bezpečnější a udržitelnější péči.“ – Karen S. Rance, DNP, CPNP

Dobrého dozoru nad steroidy lze dosáhnout uvážlivým předepisováním steroidů (nespoléhat se pouze na náklady), používáním kortikosteroidů s opatrností u pacientů, kteří mohou být náchylnější k nežádoucím účinkům, a komunikací s pacientem a rodinou. Kromě toho by kortikosteroidy měly být předepisovány pouze tehdy, je-li to absolutně nezbytné a u stavů, u kterých byl prokázán klinický přínos.

  • Rozumné předepisování steroidů

Různé steroidy mají různé účinnosti. Vzhledem k tomu, že expozice steroidům je v průběhu času kumulativní, měla by být předepsána nejnižší možná účinnost, dávka a trvání pro dosažení účinné odpovědi, aby se minimalizovala expozice.

  • Úvahy pro zvláštní populace

Děti

  • Lokální kortikosteroidy by měly být u dětí používány s opatrností z důvodu většího poměru plochy povrchu k tělesné hmotnosti a špatné funkce kožní bariéry.17 Zvažte jiné přístupy, které snižují denní používání topických kortikosteroidů.
    • Bylo prokázáno, že kortikosteroidy podávané jakoukoli cestou potlačují dlouhodobý růst u dětí. Klinický přínos kortikosteroidů je třeba zvážit s potenciálem potlačení růstu a dostupností alternativní léčby.
    • Některé vakcíny [živé nebo živé, atenuované (spalničky, příušnice a zarděnky)] by neměly být podávány, pokud dítě podstupuje imunosupresivní dávky kortikosteroidní léčby (např. >20 mg/den po dobu delší než 2 týdny). Plané neštovice a spalničky mohou být vážnější u dětí užívajících kortikosteroidy a je třeba se těmto onemocněním vyhnout.

Starší

  • Lokální kortikosteroidy by měly být používány s opatrností u starších jedinců kvůli většímu poměru povrchu k tělesné hmotnosti a křehké kůži.17
    • Dávkování OCS by mělo začít na nízké úrovni vzhledem k vyšší frekvenci renálních, jaterních, srdečních a duševních dysfunkcí, včetně deprese.
  • Minimalizace zbytečného užívání steroidů

Spolehlivost na OCS nebo časté OCS jsou klíčovými identifikačními znaky nekontrolovaného onemocnění. Plány managementu onemocnění by měly být prodiskutovány s pacienty, aby se optimalizovala kontrola onemocnění a minimalizovala se potřeba použití OCS.

OCS by nemělo být předepisováno u stavů (např. akutní bronchitida, akutní sinusitida), u kterých není prokázán přínos.18 U CHOPN by mělo být používání IKS minimalizováno s výjimkou specifických typů pacientů, o kterých je známo, že dobře reagují na kortikosteroidy (např. eozinofilní fenotyp).

I když pacienti již možná vědí o potížích se spánkem, nervozitě nebo jiných známých nežádoucích účincích, dlouhodobé dopady užívání steroidů často překvapí. Mnozí neočekávají, že uslyší o problémech, jako je šedý zákal, glaukom nebo problémy s nadledvinami, ale ty mohou časem významně ovlivnit jejich zdraví. Často jsou také znepokojeni, když se dozví, jak steroidy mohou zvýšit hladinu cukru v krvi, oslabit kosti a klouby a vést k viditelným změnám na kůži, jako je ztenčení kůže nebo snadnější tvorba modřin. Tyto účinky mohou být znepokojivé a často nutí pacienty přemýšlet, aby měli předem více informací.“ – Stephanie Williams, BS, RRT

Steroidní dozor je možný pouze tehdy, když si poskytovatelé zdravotní péče uvědomují riziko nadměrného a nesprávného užívání kortikosteroidů a mají jasný postup, jak se jim vyhnout. Podobně posuďte úroveň dezinformací týkajících se kortikosteroidů, které pacient a jeho rodina mohli dostat, kromě toho, že jim sdělte důležitost dozoru nad steroidy.

  • Steroidní správcovství vzdělávání a podpora pro zdravotnické týmy

    Zdravotnické týmy by měly mít písemný plán dozoru nad steroidy. Tento plán by měl obsahovat kontrolní seznam předepisování, preferované názvy steroidů, dávky a způsob podání, protokoly pro titraci dávky a snižování dávky a také pokyny pro sledování.17 Nižší expozice steroidům u pacienta závislého na OCS pro kontrolu onemocnění lze dosáhnout strukturovaným zužujícím se přístupem.19 Elektronické výstražné systémy, které označují pacienty s více předepsanými OCS, mohou pomoci poskytovatelům zdravotní péče identifikovat pacienty s rizikem nadměrného užívání OCS.
  • Nástroje pro hodnocení potřeb a rizik pacientů
  • Techniky pro efektivní komunikaci s pacienty a rodinami

    Sdílené rozhovory při rozhodování – často s využitím sdílených rozhodovacích pomůcek nebo nástrojů – by měly být využívány k tomu, aby pacienti získali informace o potenciálních přínosech, vedlejších účincích a dlouhodobých rizicích OCS. Součástí těchto rozhovorů by měla být také důležitost adherence a diskuse o možnostech léčby. Doporučené kroky pro společné rozhodování naleznete zde. K dispozici je příručka pro pacienty s astmatem, která pomůže zahájit rozhovory mezi pacientem a poskytovatelem o nadměrném spoléhání se na OCS zde.

Nedávný přehled zdůraznil význam sdíleného rozhodování jako klíčového pilíře v prevenci akutní infekce u pacientů léčených dlouhodobě steroidy.

„Pro mnoho pacientů,“ Život s chronickým onemocněním není jen o zvládání symptomů – jde o zvládání každodenní situace plné nejistoty, vyčerpání a frustrace. Pacienti mají často pocit, že se rozhoduje o jim, ne s Chtějí vidět, jak se jejich hlasy, zkušenosti a výsledky smysluplně odrážejí v návrhu studií, označování produktů, vzdělávání pacientů a bezpečnostní komunikaci. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glukokortikoidy jsou účinné při potlačování zánětu a jsou široce používány k léčbě zánětlivých a imunitně zprostředkovaných onemocnění, včetně zánětlivého onemocnění střev, astmatu a revmatických onemocnění. Použití glukokortikoidů je však spojeno s významnými vedlejšími účinky včetně osteoporózy, adrenální suprese a oportunní infekce. I když se obecně má za to, že tyto nežádoucí účinky jsou ovlivněny dávkou, délkou trvání, způsobem podávání a intenzitou léčby steroidy, autoři tohoto nedávného přehledu se domnívají, že tento na dávce závislý model nemusí při zvažování oportunní infekce vyprávět celý příběh.  

Vydali se:

  • Pochopte riziko oportunních infekcí u pacientů užívajících glukokortikoidy:
  • Zkoumání buněčných a klinických účinků steroidů
  • Pochopení interakce s biologickými faktory hostitele, jako jsou komorbidity a souběžná medikace
  • Diskutujte o problémech kvantifikace zvýšeného rizika oportunní infekce
  • Navrhněte strategie k prevenci akutních infekcí nebo reaktivaci latentních infekcí

Přehled zahrnoval studie napříč různými kohortami pacientů (včetně revmatických onemocnění, zánětlivého onemocnění střev a systémového lupus erythematodes), s heterogenními komorbiditami a profily souběžné medikace. Autoři zkoumali kvantitativní a kvalitativní imunosupresivní účinky steroidů a dopad, který má dlouhodobá expozice steroidům na riziko oportunní infekce.  

Výsledky poukázaly na komplexní cesty, kterými glukokortikoidy udělují svůj účinek a mění nábor a aktivitu většiny typů imunitních buněk včetně eozinofilů, T- a B-buněk. Kvantifikace vlivu steroidů na riziko oportunních infekcí byla komplikována následujícími faktory:

  • Nedostatek konzistentnosti v tom, jak studie uváděly dávku, dobu trvání a podávání steroidů
  • Široká škála glukokortikoidů používaných v různých studiích s různým stupněm imunosuprese
  • Ekvivalentní skóre prednisonu používané k normalizaci této variabilní imunosuprese, které plně nezachycuje heterogenní účinky různých steroidních léčebných postupů, takže je obtížné přesně kvantifikovat jakoukoli korelaci mezi steroidy a oportunní infekcí.
  • Konfliktní údaje o korelaci mezi dávkou glukokortikoidů a rizikem oportunních infekcí
  • Pacienti s různými a komplexními projevy, které by mohly přispět k jejich riziku infekce, včetně:
  • Postižení onemocnění, např. imunologická dysfunkce u pacientů
  • Komorbidity, např. koexistující imunodeficience

Souběžné imunosupresivní léky, např. methotrexát, anti-TNF a chorobu modifikující antirevmatika, které zkreslují analýzu rizika infekce způsobené glukokortikoidy

Zásadní jsou intervence k prevenci infekcí nebo progrese onemocnění způsobené oportunními patogeny u pacientů léčených glukokortikoidy. Implementace je však obtížná bez schopnosti identifikovat, kteří pacienti by z takových intervencí měli prospěch. Při absenci nástrojů k určení „čistého stavu“ imunosuprese u pacientů jsou kliničtí lékaři nuceni spoléhat na metodu, která je závislá na dávce a odpovídá prednisonu, aby identifikovali pacienty s rizikem infekce.

Schopnost efektivně určit riziko oportunních infekcí v budoucnu by prospěla podrobnějším informacím o tom, jak různé steroidní léčby ovlivňují imunitní funkci. Je také třeba vyvinout klinické kalkulačky, které berou v úvahu všechny aspekty léčby steroidy (dávka, účinnost, délka expozice) a zahrnují specifické prvky pro pacienta (např. komorbidity, souběžné imunodeficience a souběžné imunosupresivní terapie). Nové technologie, které mohou měřit imunitu zprostředkovanou buňkami, by také mohly poskytnout přesnější předpověď rizika oportunní infekce u jednotlivého pacienta.

Zatímco jsou vyvíjeny prediktivní modely, výzkumníci doporučují multifaktoriální přístup, který zahrnuje omezení užívání steroidů, screening na asymptomatické infekce, antimikrobiální profylaxi a imunizaci.

Důrazně doporučujeme implementovat sdílené rozhodování, které zahrnuje průběžnou a otevřenou diskusi mezi pacienty a klinickými lékaři o symptomech onemocnění, komorbiditách, předchozí medikaci a osobních a okolních rizicích pacienta, aby bylo zajištěno, že pacienti mohou minimalizovat svá rizika rozvoje oportunních infekcí.

Pacienti, kteří potřebují dlouhodobou OCS, vyžadují základní posouzení metabolických a endokrinních stavů, které se mohou s OCS zhoršit. Kromě toho plán sledování a řízení nežádoucích účinků u pacientů s dlouhodobým OCS.

  • Posouzení výchozích hodnot a rizikových faktorů
    • Hmotnost
    • Výška
    • BMI
    • Krevní tlak
    • Kožní štítky
    • Edém pedálů
    • Glukóza (FPG, A1C, 2hodinový OGTT)
    • Profil lipidů
    • Minerální hustota kostí DEXA
    • Hodnocení poruch nálady
  • Sledování nežádoucí reakce pacienta na terapii
    • Zvýšení tělesné hmotnosti
    • Změna výšky
    • Změny krevního tlaku
    • Změny růstu (u dětí)
    • Změny glukózy (FPG, A1C, 2hodinové OGTT)
    • Změny lipidového profilu
    • Zdraví kostí
    • RTG páteře
    • Bolesti zad
    • Liming
    • FRAX bodování a hodnocení rizika pro riziko zlomenin obratlů
    • Oftalmologické vyšetření šedého a glaukomu
    • Změny nálady, včetně deprese
    • Infekce
  • Strategie pro zmírnění nežádoucích vedlejších účinků

Nejúčinnější strategií ke zmírnění dlouhodobých účinků je rozumné dávkování steroidů a eliminace zbytečného užívání OCS. Existují však některá opatření, která mohou zmírnit krátkodobé vedlejší účinky a dlouhodobá rizika.

              Dlouhodobé zmírňování rizik

  • Při ukončování dlouhodobé léčby snižujte dávkování, aby nedošlo k potlačení osy hypotalamus-hypofýza nadledvinky
  • Úpravy životního stylu (např. odvykání kouření, omezení alkoholu, účast na každodenním cvičení) ke snížení rizika osteoporózy
  • Suplementace vápníku a vitaminu D a cvičební program se zátěží může pomoci ke zdraví kostí
  • Omezení příjmu soli a draslíku ve stravě může pomoci při zadržování vody a hypertenzi
  • Užívejte s jídlem nebo mlékem, abyste snížili podráždění žaludku
  • U velkých dávek OCS mohou antacida nebo inhibitory protonové pumpy (PPD) pomoci zabránit peptickým vředům
  • Střídejte denní dávkování ve dvojnásobku obvyklé denní dávky, abyste minimalizovali supresi nadledvin a abstinenční příznaky

Krátkodobé zmírnění vedlejších účinků

  • Omezení dietní soli může pomoci při zadržování vody
  • Užívejte s jídlem nebo mlékem, abyste snížili podráždění žaludku

Krátkodobé dávky není třeba snižovat

Zdroj: SAM a já je bezplatný digitální nástroj, který může pomoci vašim pacientům sledovat jejich cestu steroidy.  

Hilaryin příběh
Astma a OCS Stewardship
Zdroje pro plátce a tvůrce politik

Skutečné náklady na používání OCS stále nebyly dobře definovány. Nežádoucí účinky spojené s dlouhodobým užíváním glukokortikoidů jsou široké, od šedého zákalu až po kardiovaskulární komplikace, které si vybírají velkou daň u pacientů a zdravotních systémů.

Kvantifikace ekonomického dopadu užívání glukokortikoidů je klíčovým úkolem pro umožnění hodnotné péče pro miliony pacientů, kteří trpí zánětlivými stavy, jako je astma, CHOPN a ekzém.

Od svého objevu se steroidy staly základním kamenem léčby autoimunitních a zánětlivých onemocnění, protože jejich schopnost rychle a účinně dostat příznaky pod kontrolu je často činí nepostradatelnými. Přetrvávání těchto stavů však často vyžaduje dlouhodobé užívání, což zvyšuje riziko toxicity steroidů.

První vedlejší účinky steroidů byly rozpoznány krátce po jejich klinickém zavedení. Pacienti léčení glukokortikoidy v 1950. letech minulého století vykazovali významné nežádoucí účinky, včetně cushingoidního vzhledu a psychózy. Postupem času byly dobře zdokumentovány další závažné toxicity steroidů, včetně osteoporózy, kardiovaskulárních komplikací a rizik infekce. Navzdory těmto rizikům se formální pokyny pro zvládání těchto účinků objevily až o desetiletí později, což odráželo historické podceňování jejich závažnosti.

Autoři citují nedávnou studii2 která provedla průzkum kanadských neuromuskulárních neurologů, aby posoudili jejich postupy při řízení chronické terapie glukokortikoidy. Zjištění odhalila podstatnou variabilitu ve screeningu, monitorování a profylaxi proti steroidní toxicitě. Zatímco většina lékařů diskutovala se svými pacienty o rizicích, jako je osteoporóza a hyperglykémie, v doporučeních ohledně očkování a dalších preventivních opatřeních panovala nejednotnost.

Řešení nežádoucích účinků glukokortikoidů vyžaduje koordinované úsilí napříč obory. Jasné vymezení odpovědností mezi předepisujícími lékaři, poskytovateli primární péče a specialisty je zásadní. Využití elektronických zdravotních záznamů s automatickými připomínkami a nástroji na podporu klinického rozhodování může zlepšit monitorování a řízení toxicity steroidů. Autoři také navrhují přijetí ověřených nástrojů, jako je index toxicity glukokortikoidů Steritas (GTI), ke sledování a zmírňování účinků na klinice.

Podle autorů je kvůli rozsáhlým nežádoucím účinkům způsobeným glukokortikoidy diskutabilní, zda by prošly moderní regulační kontrolou. Současné klinické studie by zpochybnily, zda poměr rizika a přínosu těchto silných léků umožní jejich vývoj. Pokud by novější lék způsobil takové významné nežádoucí účinky, byl by stažen z trhu?

Zatímco glukokortikoidy zůstávají základním kamenem v léčbě autoimunitních a zánětlivých onemocnění, jejich použití dnes vyžaduje pečlivý a informovaný přístup. Základními kroky při optimalizaci léčby glukokortikoidy jsou začlenění pokynů od příbuzných specializací, využívání pokročilých monitorovacích nástrojů a podpora mezioborové spolupráce.

Autoři zdůrazňují, že vzhledem k rizikům spojeným s glukokortikoidy je třeba k jejich použití přistupovat opatrně. Měla by být zajištěna důkladná edukace pacientů a přísné monitorování, aby byly vyváženy jejich přínosy a škody.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Byly by glukokortikoidy schváleny pro klinické použití, kdyby byly dnes objeveny? Svalový nerv. červenec 2024;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 8. května PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, a kol. Chronická léčba glukokortikoidů u neuromuskulárních onemocnění: přehled neuromuskulárních neurologů. Svalový nerv. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Materiály

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Charta, která zásadně změní roli perorálních kortikosteroidů v léčbě astmatu. Adv Ther. června 2023;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 7. dubna PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Cena D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Perorální kortikosteroidy se zužují Expertní panel Delphi. Odborný konsensus o snižování perorálních kortikosteroidů pro léčbu astmatu. Studie Delphi. Am J Respir Crit Care Med. 2021. dubna 1; 203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Obnovená charta: Klíčové principy pro zlepšení stavu pacienta Péče u těžkého astmatu. Adv Ther. Prosinec 2022;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022, 17. října. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Systémové kortikosteroidy u astmatu: Výzva k akci od World Allergy Organizace a skupina pro respirační účinnost. World Allergy Organ J. 2022 Dec 10;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Hrají: Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
European Respiratory Journal 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Správcovství perorálních kortikosteroidů u astmatu u dospělých a dospívajících: poziční dokument od Thoracic Society of Australia and New Zealand. Respirologie. Prosinec 2021;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 29. září. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Výzvy při implementaci španělského konsensu o snížení perorálních kortikosteroidů: Postřehy z lékařské komunity. Otevřete Respir Arch. 2024. května 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION Zlepšení přístupu k pracovní skupině Better Care. Globální standard kvality pro identifikaci a léčbu těžkého astmatu. Adv Ther. září 2020;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020, 28. července. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Pohledy na rozhodnutí o léčbě a péči u těžkého astmatu. World Allergy Organ J. 2021 Jan 16;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indian J Endocrinol Metab. 2022; 26 (1): 13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Správcovství orálních kortikosteroidů: klíčové poznatky z australského registru těžkého astmatu. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvořin EL, Ebell MH. Krátkodobé systémové kortikosteroidy: Vhodné použití v primární péči. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionální užívání perorálních kortikosteroidů u dospělých s těžkým astmatem: narativní přehled. Respirologie. 2020;25(2):161-172.

„Musí existovat křehká rovnováha mezi respektováním potřeby steroidů a umožněním pacientům ptát se na další možnosti. Vzdělávání by mělo být neodsuzující a inkluzivní: ‚Steroidy mohou zachránit život‘“  a Můžeme společně pracovat na tom, abychom v průběhu času snížili vaši závislost na nich.“ – Karen S. Rance, DNP, CPNP

Poděkování

Děkuji Erin Scott, PhD a Dr. Donu Buksteinovi za jejich příspěvky k tomuto projektu.

Děkujeme společnostem AstraZeneca, Novartis a Sanofi za jejich podporu vzdělávací iniciativě Steroid Stewardship Educational Initiative GAAPP.

Reference

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Nežádoucí výsledky zahájení léčby systémovými kortikosteroidy pro astma: dlouhodobá observační studie. J Alergie na astma. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. Využití zdrojů zdravotní péče a náklady spojené s inkrementální systémovou expozicí kortikosteroidům u astmatu. Alergie. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et al. Trendy v systémovém využití glukokortikoidů ve Spojeném království od roku 1990 do roku 2019: Populační, sériová průřezová analýza. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Věci, které děláme bez důvodu: Systémové kortikosteroidy pro sípání u dětí předškolního věku. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Nadužívání perorálních kortikosteroidů u astmatu je často poddiagnostikováno a nedostatečně řešeno. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. Mezinárodní konsensus o alergii a rinologii: Alergická rinitida – 2023. Int Forum Alergie Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Zpráva Global Initiative for Asthma (GINA) 2024: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Dostupné na: https://ginasthma.org/2024-report/. Přístup ke srpnu 3, 2024.

8. Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Dostupné na: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR a kol. Institut AGA a společná pracovní skupina pro alergicko-imunologické parametry klinické směrnice pro léčbu eozinofilní ezofagitidy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et al. Pokyny Společné pracovní skupiny pro parametry praxe GRADE pro lékařskou léčbu chronické rinosinusitidy s nosní polypózou. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Pokyny pro atopickou dermatitidu (ekzém): 2023 Americká akademie pro alergii, astma a imunologii/Americká vysoká škola pro alergii, astma a imunologii Společná pracovní skupina pro parametry praxe GRADE a doporučení založená na Institutu medicíny. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. Pokyny pro péči o léčbu atopické dermatitidy u dospělých pomocí topických terapií. Journal of American Academy of Dermatology. 2023;89(1):e1-e20.

13. Prohlášení o správě orálních kortikosteroidů. Dostupné na: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Přístup ke srpnu 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Charta pacientů pro chronickou kopřivku. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Obnovená charta: Klíčové principy pro zlepšení péče o pacienty u těžkého astmatu. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Krátkodobé systémové kortikosteroidy u astmatu: nalezení rovnováhy mezi účinností a bezpečností. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Krátkodobé systémové kortikosteroidy: Vhodné použití v primární péči. Jsem Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionální užívání perorálních kortikosteroidů u dospělých s těžkým astmatem: narativní přehled. Respirologie. 2020;25(2):161-172.