Aloite potilaille, palveluntarjoajille ja poliittisille päättäjille

Aloitteen yleiskatsaus

Kortikosteroideja suositellaan monien hoitoon sairauksien, mukaan lukien allergiat, astma, atooppinen ihottuma (kutsutaan myös ekseemaksi), krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), eosinofiilinen esofagiitti (EoE) ja nenäpolyypit (kutsutaan usein T2-sairauksiksi). Kortikosteroidit ovat tehokkaita tulehduskipulääkkeitä (voit ajatella tulehdusta turvotuksena).

Riippuen sairaudesta, jota ne on tarkoitettu hoitamaan, kortikosteroidit voivat olla:

  • annetaan intranasaalisesti (nenään),
  • hengitetty tai hengitetty sisään,
  • nielty,
  • ruiskutettu,
  • tai voidaan antaa ihon läpi voiteina tai voiteina (paikallisesti).

Suun kautta otettavia kortikosteroideja (OCS) käytetään yleisesti lyhytaikaisesti (yleensä 3–7 päivää), sairauden pahenemisvaiheiden tai kohtausten hoitoon – tai pidemmän aikaa vaikean sairauden hoitoon, jota ei saada hallintaan muilla hoidoilla. Ihmiset, joilla on useita sairauksia, voivat käyttää useampaa kuin yhtä kortikosteroidityyppiä (esim. yhtä inhaloitavaa kortikosteroidia ja yhtä paikallista kortikosteroidia).

Oikein käytettynä kortikosteroidit ovat tärkeä ja tehokas anti-inflammatorinen hoito. Kuten useimmilla lääkkeillä, kortikosteroideilla voi kuitenkin olla sivuvaikutuksia. Jotkut näistä sivuvaikutuksista ovat lyhytaikaisia ​​ja jotkut pitkäaikaisia. Kortikosteroideja kertyy elimistöön ajan myötä, ja mitä enemmän henkilö käyttää niitä, sitä suurempi on pitkäaikaisten sivuvaikutusten riski.1,2

OCS, sekä pitkään käytettynä että useita kertoja lyhyessä ajassa otettuna, on suurin rooli tämän tyyppisissä sivuvaikutuksissa. Tiedämme, että lyhyiden OCS-jaksojen ottaminen vain neljä kertaa elämäsi aikana voi lisätä riskiäsi sairastua moniin sairauksiin, kuten diabetekseen, kaihiin ja osteoporoosiin.1 Muut kortikosteroidien muodot, mukaan lukien inhaloitavat, intranasaaliset ja voiteet, voivat myös lisätä kortikosteroidien yleistä kertymistä kehossa. Kun ihmiset käyttävät useita kortikosteroidimuotoja useiden sairauksien hoitoon, heidän mahdollisuudet saada negatiiviset sivuvaikutukset kasvavat.

Lyhyiden OCS-jaksojen ottaminen vain neljä kertaa elämäsi aikana voi lisätä aivohalvauksen, sydämen vajaatoiminnan, tyypin 2 diabeteksen, kaihien, osteoporoosin, luunmurtumien, keuhkokuumeen, masennuksen/ahdistuneisuuden ja munuaisten vajaatoiminnan riskiä.1

Huolimatta tulevien pitkäaikaisten sivuvaikutusten riskistä, OCS:ää käytetään usein liikaa, ja lääkärit antavat sitä enemmän kuin on suositeltavaa.3-5 Tämän mahdollisesti haitallisen ja usein sopimattoman käytön vähentämiseksi GAAPP edistää potilaiden, palveluntarjoajien ja poliittisten päättäjien steroideihin liittyvää koulutusta ja voimaannuttamista. Aloitteen tavoitteet ovat:

  • Sen varmistamiseksi, että potilaat ovat riippuvaisia ​​OCS:stä vasta, kun kaikki muut hoitovaihtoehdot on käytetty (viimeinen keino. 
  • Lisätä tietoisuutta OCS:n lyhyen ja pitkän aikavälin sivuvaikutuksista
  • Varmistaaksemme, että jokainen potilas saa oikean hoidon oikeaan aikaan vähiten esteiden saavuttamiseksi parhaan tuloksen saavuttamiseksi
  • Varmistetaan, että potilaat ja heidän tarjoajansa osallistuvat yhteiseen päätöksentekoon erityisesti kortikosteroidien suhteen
Staceyn tarina

Stacey jakaa avokätisesti kokemuksiaan kroonisista sairauksista, kuten allergioista ja astmasta, sekä vaikeasta aivokasvaimen diagnoosista. Hän kuvailee myös kortikosteroidien roolia matkallaan ja niiden merkittävää vaikutusta hänen pitkäaikaiseen toimintaansa. 

Potilasopetus
  • Mitä kortikosteroidit ovat ja miten niitä käytetään?

Kortikosteroidit (kutsutaan myös glukokortikoideiksi) ovat tulehduskipulääkkeitä. Nämä eivät ole samoja steroideja, joita käytetään lihasten rakentamiseen tai urheilijoiden suorituskyvyn parantamiseen. Kortikosteroideja käytetään säännöllisesti oireiden hallintaan ja estää soihdut tai hyökkäykset allergiat,6 astma,7 COPD,8 EoE,9 ja kutistaa nenäpolyyppeja.10

Paikallisia kortikosteroidivoidetta käytetään lyhyitä aikoja akuutin ekseeman hoitoon sekä satunnaisesti (yleensä 2-3 kertaa viikossa) pahenemisen estämiseksi.11,12 OCS- tai kortikosteroidi-injektio annetaan joskus näiden sairauksien pahenemisen hoitoon. Pitkäaikaista OCS:ää suositellaan vain viimeisenä keinona vakavaan sairauteen, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon.

  • Miten kortikosteroideja annetaan potilaille?
  • Nenän kautta: intranasaalinen, käytetään päivittäin allergioiden ja nenäpolyyppien hoitoon
  • Suun kautta:
    • Nieletyt paikallislääkkeet, joita käytetään päivittäin EoE:ssä
    • Pillerit tai siirappi, jota käytetään lyhytaikaisesti pahenemisvaiheessa ja viimeisenä keinona pitkäaikaiseen hoitoon vakavaan sairauteen, jota ei ole saatu hallintaan muilla hoidoilla
  • Hengitetty sisään: inhalaattorit, joita käytetään päivittäin tai tarpeen mukaan (ajoittain) astman ja COPD:n hoitoon
  • Iholle: paikalliset voiteet ekseemaan
  • Ihon läpi: injektioita voidaan käyttää allergioiden, astman, keuhkoahtaumatautien, EoE:n pahenemiseen ja nenäpolyyppien pienentämiseen
  • Laskimonsisäisesti (yleensä kädessä tai käsivarressa olevan laskimon kautta) sairaalapotilaille
  • Miten kortikosteroidit toimivat?

Kortikosteroidit ovat luonnollinen hormoni, joka säätelee monia kehon toimintoja, mukaan lukien tulehdus. Hoidona annettuna ne vähentävät sairauden oireita aiheuttavia tulehduksellisia soluja ja molekyylejä. Jos mahdollista, lääkärit yleensä kohdistavat kortikosteroideja tulehduksen paikkaan, kuten astman ja keuhkoahtaumatautien keuhkoihin. OCS taas toimii koko kehossa.

”Olipa kyseessä sitten steroidit, antihistamiinit tai biologiset lääkkeet, potilaat ovat huolissaan sekä lyhyt- että pitkäaikaisista vaikutuksista – erityisesti siitä, miten hoidot saattavat vaikuttaa heidän päivittäiseen elämäänsä, energiaansa, mielialaansa, uneensa ja yleiseen terveyteensä.” – Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OCS liittyy lyhytaikaisiin sivuvaikutuksiin ja voi lisätä mahdollisesti vakavien pitkäaikaisten vaikutusten riskiä. Muiden kortikosteroidivalmisteiden (inhaloitavien, intranasaalisten, nieltyjen ja paikallisten) sivuvaikutukset eroavat OCS:stä ja niillä on huomattavasti pienempi riski pitkäaikaisille vaikutuksille. OCS:n lyhytaikaiset sivuvaikutukset
  • Kohonnut silmänpaine (glaukooma)
  • Nesteen kertyminen (aiheuttaa turvotusta jaloissa)
  • Lisääntynyt ruokahalu
  • Unettomuus/unihäiriö
  • Korkea verenpaine
  • Ongelmia mielialassa, muistissa ja käyttäytymisessä
  • Painonnousu (vatsa, kasvot ja niska)
  • OCS:n pitkän aikavälin riskit
    • Kaihi (pilvinen versio)
    • Korkea verensokeri (voi laukaista tai pahentaa diabetes)
    • Infektiot (erityisesti mahdollisen keuhkokuumeen riski COPD-potilailla)
    • osteoporoosi
    • Ajattele ihoa, mustelmia, hitaampaa haavan paranemista
    • Sydänkohtaus ja aivohalvaus
    • Liikalihavuus
    • Munuaisten vajaatoiminta
    • Luunmurtumat
    • Masennus/ahdistus
    • Lasten kasvuhäiriö

  • Voit auttaa vähentämään sairauksien pahenemista (kohtauksia) ottamalla lääkkeitä juuri siten kuin terveydenhuollon tarjoaja on määrännyt.
    Varmista, että käytät lääkkeitäsi ja laitteitasi oikein; videoita, kuten nämä voi auttaa sinua tarkentamaan inhalaattorisi ja laitetekniikkaasi. On hyödyllistä tietää, että suun kautta otettavia kortikosteroideja käytetään ensisijaisesti sairauden pahenemisvaiheiden hoitoon. Vaikka pahenemisvaiheita voi esiintyä lääkityksestä huolimatta, pienempien annosten ottaminen tai annosten väliin jättäminen voi heikentää lääkityksen tehoa. Keskustele terveydenhuollon ammattilaisen kanssa, jos sinusta tuntuu, että sairautesi on heikosti hallinnassa; sairauden hallinta voidaan usein määrittää kontrollitestillä, kuten ACT- tai AIRQ®-testillä astman hoidossa.
  • Sinun kannattaa välttää tarpeetonta OCS:ää14,15; keskustele terveydenhuollon tarjoajan kanssa muista mahdollisista hoitovaihtoehdoista. Lue lisää OCS:n vaihtoehdoista täältä. Saatat silti kokea kliinisiä tapahtumia ja tilanteita, joihin OCS on paras vaihtoehto.
  • Jos näet useita terveydenhuollon tarjoajia, heillä ei välttämättä ole kirjaa kaikista OCS-resepteistäsi. On hyödyllistä ilmoittaa kaikille tarjoajillesi, kuinka monta OCS-kurssia olet saanut viimeisen vuoden aikana. Sinä ja terveydenhuollon tarjoajasi voitte keskustella lääkkeistä, jotka voivat hoitaa useita tulehdussairauksia samanaikaisesti, mikä saattaa vähentää kunkin taudin pahenemista ja tarvetta useille OCS-kursseille eri sairauksien hoitoon.

Resurssien: SAM ja minä, ilmainen digitaalinen työkalu, jonka avulla voit seurata steroidimatkaasi.

On kliinisiä tilanteita, joissa OCS on paras vaihtoehto. OCS-hoidon tulisi kuitenkin olla viimeinen keino, kun muita vaihtoehtoja ei ole saatavilla. Taudin hallintaan on vaihtoehtoisia lääkitysvaihtoehtoja. Keskustele lääkärisi kanssa ja käytit yhteistä päätöksentekoa nähdäksesi, voisivatko vaihtoehdot olla sinulle mahdollisuus.

  • Allergiat
    • antihistamiinit
    • Leukotrieeniantagonistit
    • Dekongestantit (tulee käyttää 7 päivää tai vähemmän)
    • Cromones
    • Intranasaaliset kortikosteroidit
    • Anti-IgE-hoito
    • Allergeeni immunoterapia
  • COPD
    • Pitkävaikutteinen beeta-agonisti (LABA)
    • LABA plus inhaloitavat kortikosteroidit (ICS)
    • Pitkävaikutteiset muskariinilääkkeet (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teofylliini
    • Mukolyyttiset lääkkeet
    • Fosfodiesteraasi-4 entsyymi-estäjät
    • Antibiootit
    • Anti-IL-4/IL-13
Steroidit ja minä -työkalu
Teresan tarina

Teresa puhuu suoraan elämästä sarkoidoosin ja COPD:n kanssa. Hän jakaa määrättyjen kortiskosteroidien liiallisen käytön pitkäaikaiset vaikutukset. "On oltava muita hoitomuotoja steroidien lisäksi", hän sanoo.

Terveydenhuollon tarjoajan opastus

Steroidien hoitaminen on koko terveydenhuoltoyhteisön vastuulla. Yhteisönä meidän olisi viisasta ottaa huomioon antibioottihoidosta saadut opetukset. Kliinikona voit käyttää näyttöön perustuvia parhaita käytäntöjä minimoidaksesi potilaan altistumisen OCS:lle.

  • Arvioi potilaan hoitosuunnitelma uudelleen, jos OCS on esiintynyt usein (yli 2 hoitokertaa vuodessa)
  • Noudata suositeltuja hoitoohjeita sairauksien hallinnan optimoimiseksi ja pahenemisen estämiseksi
  • Arvioi potilaan hoitoon sitoutumista ja tarjoa tukea hoitoon sitoutumisen esteiden vähentämiseksi
  • Jos sairaus on huonosti hallinnassa, ohjaa potilas erikoislääkärille optimaalisen diagnoosin ja hoidon varmistamiseksi
  • Määritä tehokkaita ja turvallisia vaihtoehtoja OCS:lle, jos mahdollista
  • Selvitä mahdolliset OCS:n vasta-aiheet ja seulo metaboliset ja endokriiniset sairaudet, jotka voivat pahentua OCS:n käytön yhteydessä
  • Käytä yhteistä päätöksentekoa tarjotaksesi potilaille tietoa OCS:n sivuvaikutuksista ja pitkän aikavälin riskeistä sekä vaihtoehtoisista hoidoista (eli lääkkeistä ja/tai ei-lääkkeistä, kuten keuhkojen kuntoutus, ruokavalio ja liikunta)
  • Kun OCS on välttämätön, rajaa kumulatiivinen OCS-annos 1 grammaan vuodessa (vastaa 4 lyhytaikaista hoitokertaa tavanomaisella astman pahenemisannoksella).16 Tavallisiin OCS-annoksiin on saatavilla täältä.
  • Käytä tehokkainta hoitoa varten pienintä tehoa ja pienintä annosta

”Potilaiden voimaannuttaminen tiedolla steroidien riskeistä ja vaihtoehdoista on ensimmäinen askel kohti turvallisempaa ja kestävämpää hoitoa.” – Karen S. Rance, DNP, CPNP

Hyvä steroidien hoito voidaan saavuttaa harkitulla steroidien määräämisellä (ei luota pelkästään kustannusnäkökohtiin), käyttämällä kortikosteroideja varoen potilailla, jotka saattavat olla alttiimpia sivuvaikutuksille, ja kommunikoimalla potilaan ja perheen kanssa. Lisäksi kortikosteroideja tulee määrätä vain silloin, kun se on ehdottoman välttämätöntä ja sellaisissa olosuhteissa, joissa kliininen hyöty on osoitettu.

  • Järkevä steroidimääräys

Eri steroideilla on eri tehot. Koska altistuminen steroideille on kumulatiivista ajan myötä, on määrättävä mahdollisimman pieni teho, annos ja kesto tehokkaan vasteen saavuttamiseksi altistumisen minimoimiseksi.

  • Huomioitavaa erityisryhmille

Lapset

  • Paikallisia kortikosteroideja tulee käyttää varoen lapsilla, koska niiden pinta-ala/painosuhde on suurempi ja ihon estokyky on huono.17 Harkitse muita lähestymistapoja, jotka vähentävät paikallisten kortikosteroidien päivittäistä käyttöä.
    • Millä tahansa reitillä annettujen kortikosteroidien on osoitettu estävän lasten pitkän aikavälin kasvua. Kortikosteroidien kliinistä hyötyä on punnittava kasvun suppression mahdollisuuteen ja vaihtoehtoisten hoitojen saatavuuteen nähden.
    • Joitakin rokotteita [eläviä tai eläviä, heikennettyjä (tuhkarokko, sikotauti ja vihurirokko)] ei tule antaa, kun lapsi saa immunosuppressiivisia annoksia kortikosteroidihoitoa (esim. >20 mg/vrk yli 2 viikon ajan). Vesirokko ja tuhkarokko voivat olla vakavampia kortikosteroideja saavilla lapsilla, ja näille sairauksille altistumista tulee välttää.

vanhukset

  • Paikallista kortikosteroidia tulee käyttää varoen iäkkäillä henkilöillä suuremman pinta-alan ja ruumiinpainon suhteen sekä herkän ihon vuoksi.17
    • OCS-annostelu tulee aloittaa alhaisella tavalla, koska munuaisten, maksan, sydämen ja mielenterveyden toimintahäiriöt, mukaan lukien masennus, ovat yleisempiä.
  • Minimoi tarpeeton steroidien käyttö

Luottamus OCS:ään tai usein toistuvaan OCS:ään ovat keskeisiä hallitsemattomien sairauksien tunnistamispiirteitä. Taudinhallintasuunnitelmista tulee keskustella potilaiden kanssa taudinhallinnan optimoimiseksi ja OCS-käytön tarpeen minimoimiseksi.

OCS:ää ei tule määrätä sairauksiin (esim. akuutti keuhkoputkentulehdus, akuutti sinuiitti), joista ei ole näyttöä hyödyn tueksi.18 Keuhkoahtaumataudissa ICS:n käyttö tulee minimoida, lukuun ottamatta tietyntyyppisiä potilasta, joiden tiedetään reagoivan hyvin kortikosteroideihin (esim. eosinofiilinen fenotyyppi).

Vaikka potilaat saattavat jo tietää univaikeuksista, hermostuneisuudesta tai muista tunnetuista sivuvaikutuksista, he yllättyvät usein steroidien käytön pitkäaikaisista vaikutuksista. Monet eivät odota kuulevansa kaihista, glaukoomasta tai lisämunuaisten ongelmista, mutta ne voivat vaikuttaa merkittävästi heidän terveyteensä ajan myötä. He ovat myös usein huolissaan, kun he kuulevat, kuinka steroidit voivat nostaa verensokeritasoja, heikentää luita ja niveliä sekä johtaa huomattaviin muutoksiin ihossa, kuten ihon ohenemiseen tai mustelmien muodostumiseen helpommin. Nämä vaikutukset voivat olla huolestuttavia ja usein saavat potilaat toivomaan, että heillä olisi ollut enemmän tietoa etukäteen.” – Stephanie Williams, BS, RRT

Steroidien hoitaminen on mahdollista vain, jos terveydenhuollon tarjoajat ovat tietoisia kortikosteroidien liika- ja väärinkäytön riskeistä ja heillä on selkeä toimintatapa niiden välttämiseksi. Samoin arvioivat kortikosteroideja koskevan väärän tiedon tasoa, jota potilas ja hänen perheensä ovat saaneet, sen lisäksi, että kerrot heille steroidihoidon tärkeydestä.

  • Steroidihoidon koulutus ja tuki terveydenhuoltotiimeille

    Terveydenhuoltotiimeillä tulee olla kirjallinen steroidien hoitosuunnitelma. Tämän suunnitelman tulee sisältää reseptien tarkistuslista, suositellut steroidien nimet, annokset ja antoreitti, protokollat ​​annoksen titraamiseksi ja annoksen pienentämiseksi sekä ohjeet seurantaa varten.17 Strukturoidulla kapenevalla lähestymistavalla voidaan saavuttaa pienempi steroidialtistys potilaalle, joka on riippuvainen OCS:stä sairauden hallinnassa.19 Elektroniset hälytysjärjestelmät, jotka ilmoittavat potilaista, joilla on useita OCS-reseptejä, voivat auttaa terveydenhuollon tarjoajia tunnistamaan potilaat, joilla on OCS:n liikakäyttöriski.
  • Työkaluja potilaan tarpeiden ja riskien arvioimiseen
  • Tekniikat tehokkaaseen kommunikointiin potilaiden ja perheiden kanssa

    Yhteisiä päätöksentekokeskusteluja – usein käyttämällä yhteisiä päätöksenteon apuvälineitä tai työkaluja – tulisi käyttää antamaan potilaille tietoa OCS:n mahdollisista hyödyistä, sivuvaikutuksista ja pitkän aikavälin riskeistä. Myös noudattamisen tärkeys ja hoitovaihtoehdoista keskusteleminen tulisi olla osa näitä keskusteluja. Suositellut vaiheet yhteiseen päätöksentekoon löytyvät täältä. Saatavilla on astmapotilaille tarkoitettu opas, joka auttaa aloittamaan potilaan ja palveluntarjoajan keskusteluja liiallisesta OCS:stä. täältä.

Äskettäinen katsaus on korostanut jaetun päätöksenteon merkitystä avainpilarina akuutin infektion ehkäisyssä potilailla, joita hoidetaan pitkäaikaisilla steroideilla.

"Monille potilaille, Kroonisen sairauden kanssa eläminen ei ole vain oireiden hallintaa – se on selviytymistä jokapäiväisessä epävarmuuden, uupumuksen ja turhautumisen maisemassa. Potilaat kokevat usein, että päätöksiä tehdään. noin heitä, ei He haluavat nähdä äänensä, kokemuksensa ja tulostensa merkityksellisenä heijastuvan tutkimusten suunnittelussa, tuotemerkinnöissä, potilasvalistuksessa ja turvallisuusviestinnässä. – Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glukokortikoidit ovat tehokkaita tulehduksen hillitsemisessä, ja niitä käytetään laajalti tulehduksellisten ja immuunivälitteisten sairauksien, mukaan lukien tulehduksellinen suolistosairaus, astma ja reumaattiset sairaudet, hoitoon. Glukokortikoidien käyttöön liittyy kuitenkin merkittäviä sivuvaikutuksia, kuten osteoporoosia, lisämunuaisten vajaatoimintaa ja opportunistisia infektioita. Vaikka näiden haittavaikutusten katsotaan yleensä johtuvan annoksesta, kestosta, antoreitistä ja steroidihoidon intensiteetistä, tämän äskettäisen katsauksen kirjoittajat uskovat, että tämä annoksesta riippuvainen malli ei välttämättä kerro koko tarinaa, kun tarkastellaan opportunistista infektiota.  

He lähtivät:

  • Ymmärrä opportunististen infektioiden riski glukokortikoideja käyttävillä potilailla:
  • Steroidien soluvaikutusten ja kliinisten vaikutusten tutkiminen
  • Vuorovaikutuksen ymmärtäminen isännän biologisten tekijöiden, kuten liitännäissairauksien ja samanaikaisten lääkkeiden kanssa
  • Keskustele opportunistisen infektion lisääntyneen riskin kvantifioinnin haasteista
  • Ehdota strategioita akuuttien infektioiden tai piilevien infektioiden uudelleenaktivoitumisen estämiseksi

Katsaus sisälsi tutkimuksia erilaisista potilasryhmistä (mukaan lukien reumaattiset sairaudet, tulehduksellinen suolistosairaus ja systeeminen lupus erythematosus), joilla oli heterogeenisiä samanaikaisia ​​​​sairauksia ja samanaikaisia ​​​​lääkitysprofiileja. Kirjoittajat tutkivat steroidien kvantitatiivisia ja laadullisia immunosuppressiivisia vaikutuksia ja pitkäaikaisen steroidialtistuksen vaikutusta opportunistisen infektion riskiin.  

Tulokset korostivat monimutkaisia ​​reittejä, joiden kautta glukokortikoidit antavat vaikutuksensa, muuttaen useimpien immuunisolutyyppien, mukaan lukien eosinofiilit, T- ja B-solut, kerääntymistä ja aktiivisuutta. Steroidien vaikutuksen määrittämistä opportunististen infektioiden riskiin vaikeuttivat seuraavat tekijät:

  • Johdonmukaisuuden puute siinä, miten tutkimukset raportoivat steroidiannoksesta, kestosta ja annosta
  • Eri tutkimuksissa käytetty laaja valikoima glukokortikoideja, joilla on eriasteinen immunosuppressio
  • Prednisonin ekvivalenttipistemäärä, jota käytetään normalisoimaan tämä vaihteleva immunosuppressio, joka ei täysin kuvaa erilaisten steroidihoitojen heterogeenisiä vaikutuksia, mikä vaikeuttaa steroidien ja opportunistisen infektion välisen korrelaation tarkkaa kvantitointia.
  • Ristiriitaiset tiedot glukokortikoidiannoksen ja opportunististen infektioiden riskin välisestä korrelaatiosta
  • Potilaat, joilla on erilaisia ​​ja monimutkaisia ​​esityksiä, jotka voivat lisätä heidän infektioriskiään, mukaan lukien:
  • Taudin osallisuus, esim. potilaiden immunologinen toimintahäiriö
  • Liitännäissairaudet, esim. rinnakkaiset immuunipuutokset

Samanaikaiset immunosuppressiiviset lääkkeet, esim. metotreksaatti, anti-TNF:t ja sairautta modifioivat reumalääkkeet, jotka sekoittavat glukokortikoidien aiheuttaman infektion riskianalyysin

Interventiot opportunististen patogeenien aiheuttamien infektioiden tai taudin etenemisen ehkäisemiseksi glukokortikoidihoitoa saavilla potilailla ovat välttämättömiä. Toteutus on kuitenkin vaikeaa ilman kykyä tunnistaa, ketkä potilaat hyötyisivät tällaisista interventioista. Koska ei ole työkaluja potilaiden immunosuppression "nettotilan" määrittämiseen, lääkärit joutuvat luottamaan annoksesta riippuvaiseen, prednisonia vastaavaan menetelmään tunnistaakseen infektioriskissä olevat potilaat.

Kyky määrittää tehokkaasti opportunististen infektioiden riski tulevaisuudessa hyödyttäisi yksityiskohtaisempaa tietoa siitä, kuinka erilaiset steroidihoidot vaikuttavat immuunitoimintaan. On myös kehitettävä kliinisiä laskimia, jotka ottavat huomioon kaikki steroidihoidon näkökohdat (annos, teho, altistuksen pituus) ja sisältävät potilaskohtaisia ​​elementtejä (esim. samanaikaiset sairaudet, rinnakkaiset immuunipuutokset ja samanaikaiset immunosuppressiiviset hoidot). Uudet tekniikat, joilla voidaan mitata soluvälitteistä immuniteettia, voisivat myös tarjota tarkemman ennusteen yksittäisen potilaan opportunistisen infektion riskistä.

Samalla kun ennakoivia malleja kehitetään, tutkijat suosittelevat monitekijäistä lähestymistapaa, joka sisältää steroidien käytön rajoittamisen, oireettomien infektioiden seulonnan, antimikrobisen ennaltaehkäisyn ja immunisoinnin.

Suosittelemme vahvasti yhteisen päätöksenteon toteuttamista, joka sisältää jatkuvan ja avoimen keskustelun potilaiden ja kliinikon välillä sairauden oireista, rinnakkaissairauksista, aiemmista lääkityksistä sekä potilaan henkilökohtaisista ja ympäristöriskeistä, jotta potilaat voivat minimoida opportunististen infektioiden kehittymisen riskinsä.

Potilaat, jotka tarvitsevat pitkäaikaista OCS:ää, tarvitsevat lähtötilanteen arvioinnin metabolisista ja endokriinisistä tiloista, jotka voivat pahentua OCS:n myötä. Lisäksi suunnitelma haittavaikutusten seurantaa ja hallintaa varten potilaille, joilla on pitkäaikainen OCS.

  • Lähtötilanteen ja riskitekijöiden arviointi
    • Paino
    • Korkeus
    • BMI
    • Verenpaine
    • Ihon tunnisteet
    • Polkimen turvotus
    • Glukoosi (FPG, A1C, 2 tunnin OGTT)
    • Lipidiprofiili
    • DEXA luun mineraalitiheys
    • Mielialahäiriöiden arviointi
  • Potilaan ei-toivotun hoitovasteen seuranta
    • Painonnousu
    • Korkeuden muutos
    • Verenpaine muuttuu
    • Kasvumuutokset (lapsilla)
    • Glukoosimuutokset (FPG, A1C, 2 tunnin OGTT)
    • Lipidiprofiilin muutokset
    • Bone terveys
    • Selkärangan röntgen
    • Selkäkipu
    • onnahteleva
    • FRAX-pisteytys ja riskinarviointi nikamamurtumariskille
    • Oftalmologinen arviointi kaihiin ja glaukoomaan
    • Mielialan muutokset, mukaan lukien masennus
    • Infektiot
  • Strategiat ei-toivottujen sivuvaikutusten lieventämiseksi

Tehokkain strategia pitkäaikaisten vaikutusten lieventämiseksi on harkittu steroidien annostelu ja tarpeettoman OCS-käytön poistaminen. On kuitenkin joitain toimenpiteitä, jotka voivat lieventää lyhyen aikavälin sivuvaikutuksia ja pitkän aikavälin riskejä.

              Pitkän aikavälin riskinhallinta

  • Pienennä annosta pitkäaikaishoidon lopettamisen yhteydessä hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen akselin suppression välttämiseksi
  • Elämäntapamuutokset (esim. tupakoinnin lopettaminen, alkoholin rajoittaminen, päivittäiseen liikuntaan osallistuminen) vähentämään osteoporoosiriskiä
  • Kalsium- ja D-vitamiinilisä ja painoa kantava liikuntaohjelma voivat auttaa luuston terveyteen
  • Ruokavalion suolan ja kaliumlisän rajoittaminen voi auttaa vedenpidätyskyvyssä ja verenpaineessa
  • Ota ruoan tai maidon kanssa mahalaukun ärsytyksen vähentämiseksi
  • Suuriannoksisille OCS:ille antasidit tai protonipumpun estäjät (PPD:t) voivat auttaa estämään peptisiä haavaumia
  • Vuorottelupäivänä kaksinkertainen vuorokausiannos lisämunuaisten vajaatoiminnan ja vieroitusoireiden minimoimiseksi

Lyhytaikainen sivuvaikutusten lieventäminen

  • Ruokasuolan rajoittaminen voi auttaa vedenpidättämisessä
  • Ota ruoan tai maidon kanssa mahalaukun ärsytyksen vähentämiseksi

Lyhytaikaisia ​​annoksia ei tarvitse pienentää

Resurssien: SAM ja minä on ilmainen digitaalinen työkalu, joka voi auttaa potilaitasi seuraamaan steroidimatkaansa.  

Hilaryn tarina
Astma- ja OCS-hallinta
Maksajien ja päätöksentekijöiden resurssit

OCS:n käytön todellisia kustannuksia ei ole vieläkään määritelty tarkasti. Kaihista sydän- ja verisuonikomplikaatioihin, glukokortikoidien pitkäaikaiseen käyttöön liittyvät haittatapahtumat ovat laaja-alaisia, ja ne rasittavat raskaasti potilaita ja terveydenhuoltojärjestelmiä.

Glukokortikoidien käytön taloudellisen vaikutuksen kvantifiointi on keskeinen hanke, joka mahdollistaa arvopohjaisen hoidon miljoonille potilaille, jotka kärsivät tulehduksellisista tiloista, kuten astmasta, keuhkoahtaumatautista ja ekseemasta.

Löytämisensä jälkeen steroideista on tullut autoimmuuni- ja tulehdussairauksien kulmakivi, koska niiden kyky saada oireet nopeasti ja tehokkaasti hallintaan tekee niistä usein välttämättömiä. Näiden tilojen jatkuminen edellyttää kuitenkin usein pitkäaikaista käyttöä, mikä lisää steroiditoksisuuden riskiä.

Steroidien ensimmäiset sivuvaikutukset tunnistettiin pian niiden kliinisen käyttöönoton jälkeen. Potilailla, joita hoidettiin glukokortikoideilla 1950-luvulla, ilmeni merkittäviä haittavaikutuksia, mukaan lukien cushingoidin ulkonäkö ja psykoosi. Ajan mittaan muita vakavia steroiditoksisuuksia on dokumentoitu hyvin, mukaan lukien osteoporoosi, sydän- ja verisuonikomplikaatiot ja infektioriskit. Näistä riskeistä huolimatta viralliset suuntaviivat näiden vaikutusten hallitsemiseksi syntyivät vasta vuosikymmeniä myöhemmin, mikä heijastaa niiden vakavuuden historiallista aliarviointia.

Kirjoittajat lainaavat tuoretta tutkimusta2 joka tutki kanadalaisia ​​neuromuskulaarisia neurologeja arvioidakseen heidän käytäntöjään kroonisen glukokortikoidihoidon hallinnassa. Löydökset paljastivat huomattavia vaihteluita seulonnassa, seurannassa ja steroiditoksisuuden ehkäisyssä. Vaikka useimmat kliinikot keskustelivat potilaiden kanssa riskeistä, kuten osteoporoosista ja hyperglykemiasta, rokotussuosituksissa ja muissa ehkäisytoimenpiteissä oli epäjohdonmukaisuutta.

Glukokortikoidien haittatapahtumien käsitteleminen vaatii koordinoituja toimia eri erikoisaloilla. Reseptiä määräävien kliinikoiden, perusterveydenhuollon tarjoajien ja asiantuntijoiden selkeä vastuunjako on ratkaisevan tärkeää. Sähköisten terveyskertomusten käyttäminen automaattisten muistutusten ja kliinisten päätösten tukityökalujen kanssa voi parantaa steroiditoksisuuden seurantaa ja hallintaa. Kirjoittajat ehdottavat myös validoitujen työkalujen, kuten Steritas Glucocorticoid Toxicity Indexin (GTI), käyttöönottoa vaikutusten seuraamiseksi ja lieventämiseksi klinikalla.

Kirjoittajien mukaan glukokortikoidien aiheuttamat laajat haittatapahtumat tekevät kiistanalaiseksi, läpäisivätkö ne nykyaikaisen sääntelyn. Nykyiset kliiniset tutkimukset asettaisivat kyseenalaiseksi, tekisikö näiden tehokkaiden lääkkeiden riski-hyötysuhde niiden kehittämisestä kannattavaa. Jos uudempi lääke aiheuttaisi tällaisia ​​merkittäviä haittavaikutuksia, vedetäänkö se pois markkinoilta?

Vaikka glukokortikoidit ovat edelleen kulmakivi autoimmuuni- ja tulehdussairauksien hoidossa, niiden käyttö vaatii nykyään huolellista ja tietoista lähestymistapaa. Asiaan liittyvien erikoisalojen ohjeiden sisällyttäminen, edistyneiden seurantatyökalujen käyttö ja tieteidenvälisen yhteistyön edistäminen ovat olennaisia ​​vaiheita glukokortikoidihoidon optimoinnissa.

Kirjoittajat korostavat, että glukokortikoideihin liittyvien vaarojen vuoksi niiden käyttöön tulee suhtautua varoen. Potilaiden perusteellinen koulutus ja tiukka seuranta olisi varmistettava, jotta heidän hyödynsä ja haitat saadaan tasapainoon.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Hyväksytäänkö glukokortikoidit kliiniseen käyttöön, jos ne löydettäisiin tänään? Lihashermo. 2024 heinäkuu;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024, 8. toukokuuta. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et ai. Krooninen glukokortikoidihoito hermo-lihassairauksissa: neuromuskulaaristen neurologien tutkimus. Lihashermo. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Esittelymateriaalit

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Peruskirja, jolla muutetaan perusteellisesti oraalisten kortikosteroidien roolia astman hoidossa. Adv Ther. 2023 kesäkuu;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 7. huhtikuuta PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Suun kautta otettavat kortikosteroidit kapeneva Delphi Expert Panel. Asiantuntijakonsensus suun kautta otettavien kortikosteroidien vähentämisestä astman hoidossa. Delphin tutkimus. Am J Respir Crit Care Med. 2021 huhtikuu 1;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Uusittu peruskirja: potilaan parantamisen keskeiset periaatteet Hoito vaikeassa astmassa. Adv Ther. 2022 joulukuu;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022, 17. lokakuuta. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Systeemiset kortikosteroidit astmassa: toimintakehotus World Allergylta Organisaatio ja hengitysteiden tehokkuusryhmä. World Allergy Organ J. 2022 10.;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
European Respiratory Journal 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Suun kautta otettavat kortikosteroidit astman hoitoon aikuisilla ja nuorilla: Australian ja Uuden-Seelannin Thoracic Societyn kannanotto. Respirologia. 2021 joulukuu;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/vastaa.14147. Epub 2021, 29. syyskuuta. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Haasteet suun kautta otettavien kortikosteroidien vähentämistä koskevan Espanjan konsensuksen täytäntöönpanossa: Lääketieteellisen yhteisön näkemyksiä. Avaa Respir Arch. 2024, 8. toukokuuta; 6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; TARKKUUS Paranna pääsyä paremman hoidon työryhmään. Maailmanlaajuinen laatustandardi vaikean astman tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Adv Ther. 2020 syyskuu;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020, 28. heinäkuuta. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Näkökulmat hoitoon ja hoitoon liittyviin päätöksiin vaikeassa astmassa. World Allergy Organ J. 2021, 16. tammikuuta;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Intialainen J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Suun kautta otettava kortikosteroidihoito: tärkeimmät näkemykset Australasian vakavan astman rekisteristä. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Lyhytaikaiset systeemiset kortikosteroidit: Asianmukainen käyttö perusterveydenhuollossa. Olen Fam lääkäri. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Rational oraalinen kortikosteroidien käyttö aikuisten vaikeassa astmassa: Kertomuskatsaus. Respirologia. 2020;25(2):161-172.

”Steroidien tarpeen kunnioittamisen ja potilaiden muista vaihtoehdoista kysymisen välillä on oltava herkkä tasapaino. Koulutuksen tulisi olla puolueetonta ja osallistavaa: 'Steroidit voivat pelastaa ihmishenkiä'.”  ja voimme yhdessä vähentääksemme riippuvuuttasi niistä ajan myötä.” – Karen S Rance, DNP, CPNP

Kiitokset

Kiitos Erin Scottille, PhD ja tohtori Don Buksteinille heidän panoksestaan ​​tähän projektiin.

Kiitämme AstraZenecaa, Novartisia ja Sanofia GAAPPin Steroid Stewardship Educational Initiativen tukemisesta.

Viitteet

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et ai. Haitalliset tulokset astman systeemisten kortikosteroidien käytön aloittamisesta: pitkäaikainen havaintotutkimus. J Astmaallergia. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et ai. Terveydenhuollon resurssien käyttö ja kustannukset, jotka liittyvät systeemiseen kortikosteroidialtistukseen astmassa. Allergia. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et ai. Suuntaukset systeemisessä glukokortikoidien käytössä Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuosina 1990–2019: Populaatiopohjainen, sarjapoikkileikkausanalyysi. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Asiat, joita teemme ilman syytä: Systeemiset kortikosteroidit hengityksen vinkumiseen esikouluikäisillä lapsilla. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Suun kautta otettavien kortikosteroidien liikakäyttö astmassa on usein alidiagnosoitu ja siihen ei puututa riittävästi. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et ai. Kansainvälinen konsensuslausunto allergiasta ja rinologiasta: Allerginen nuha – 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Global Initiative for Asthma (GINA) 2024 -raportti: Maailmanlaajuinen astman hallinnan ja ehkäisyn strategia. Saatavilla osoitteessa: https://ginasthma.org/2024-report/. Liittynyt elokuun 3, 2024.

8. Globaali aloite kroonista obstruktiivista keuhkosairautta varten. Saatavilla osoitteessa: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et ai. AGA-instituutti ja yhteinen allergia-immunologian käytännön parametrien työryhmä kliiniset ohjeet eosinofiilisen esofagiitin hoitoon. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et ai. Joint Task Force on Practice Parameters GRADE-ohjeet kroonisen rinosinuiitin ja nenän polypoosin lääketieteelliseen hoitoon. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et ai. Atooppisen ihottuman (ekseema) ohjeet: 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE- ja Institute of Medicine -pohjaiset suositukset. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et ai. Hoito-ohjeet atooppisen ihottuman hallintaan aikuisilla paikallisilla hoidoilla. American Dermatology -lehden lehti. 2023;89(1):e1-e20.

13. Oraalisen kortikosteroidin hoitolausunto. Saatavilla osoitteessa: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Liittynyt elokuun 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et ai. Potilaskirja kroonista urtikariaa varten. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et ai. Uudistettu peruskirja: keskeiset periaatteet vaikean astman potilaiden hoidon parantamiseksi. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Lyhyen kurssin systeemiset kortikosteroidit astmassa: tasapainon löytäminen tehon ja turvallisuuden välillä. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Intialainen J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Lyhytaikaiset systeemiset kortikosteroidit: Asianmukainen käyttö perusterveydenhuollossa. Olen Fam-lääkäri. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Rational oraalinen kortikosteroidien käyttö aikuisten vaikeassa astmassa: Kertomuskatsaus. Hengityselimet. 2020;25(2):161-172.