Inicijativa za pacijente, pružatelje usluga i kreatore politika

Pregled inicijative

Kortikosteroidi se preporučuju u liječenju mnogih bolesti, uključujući alergije, astmu, atopijski dermatitis (također nazvan ekcem), kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB), eozinofilni ezofagitis (EoE) i nosne polipe (često nazivane T2 bolestima). Kortikosteroidi su snažni protuupalni lijekovi (upalu možete smatrati oticanjem).

Ovisno o bolesti koju su namijenjeni liječenju, kortikosteroidi mogu biti:

  • daje se intranazalno (u nos),
  • udahnuo ili udahnuo,
  • progutao,
  • Ubrizgano,
  • ili se mogu davati kroz kožu kao masti ili kreme (lokalno).

Oralni kortikosteroidi (OKS), kada se uzimaju oralno, obično se koriste kratko vrijeme (obično 3-7 dana), za liječenje pogoršanja ili napada bolesti - ili dulje vrijeme za liječenje teške bolesti koja se ne kontrolira drugim tretmanima. Osobe s nekoliko bolesti mogu koristiti više od jedne vrste kortikosteroida (npr. jedan inhalacijski kortikosteroid i jedan lokalni).

Kada se pravilno koriste, kortikosteroidi su važan i učinkovit protuupalni tretman. Međutim, kao i većina lijekova, kortikosteroidi mogu imati nuspojave. Neke od tih nuspojava su kratkoročne, a neke dugoročne. Kortikosteroidi se s vremenom nakupljaju u tijelu i što ih osoba više koristi, to je veći rizik od dugoročnih nuspojava.1,2

Oralni kontraceptivi (ORK), kako kada se uzimaju dulje vrijeme, tako i kada se uzimaju nekoliko puta u kratkom razdoblju, igraju najveću ulogu u ovakvim nuspojavama. Znamo da uzimanje kratkih doza OKS-a, čak četiri puta u životu, može povećati rizik od mnogih stanja poput dijabetesa, katarakte i osteoporoze.1 Drugi oblici kortikosteroida, uključujući inhalacijske, intranazalne i masti, također mogu doprinijeti ukupnom nakupljanju kortikosteroida u tijelu. Kada ljudi koriste više oblika kortikosteroida za liječenje nekoliko bolesti, povećava se vjerojatnost da će iskusiti negativne nuspojave.

Uzimanje kratkih doza oralnih kontraceptiva (ORK) samo četiri puta u životu može povećati rizik od moždanog udara, zatajenja srca, dijabetesa tipa 2, katarakte, osteoporoze, prijeloma kostiju, upale pluća, depresije/anksioznosti i oštećenja bubrega.1

Unatoč riziku od budućih dugoročnih nuspojava, OCS se često prekomjerno koristi i liječnici ga propisuju u dozama većim od preporučenih.3-5 Kako bi se smanjila ova potencijalno štetna i često neprimjerena uporaba, GAAPP potiče inicijativu za edukaciju i osnaživanje pacijenata, pružatelja usluga i kreatora politika o upravljanju steroidima. Ciljevi inicijative su:

  • Kako bi se osiguralo da pacijenti ovise o oralnim kontraceptivima samo nakon što su iscrpljene sve druge mogućnosti liječenja (posljednja opcija). 
  • Podići svijest o kratkoročnim i dugoročnim nuspojavama OCS-a
  • Kako bi se osiguralo da svaki pacijent dobije pravi tretman u pravo vrijeme uz najmanje prepreka za postizanje najboljeg ishoda
  • Osigurati da pacijenti i njihovi pružatelji usluga sudjeluju u zajedničkom donošenju odluka, posebno u vezi s kortikosteroidima
Staceyina priča

Stacey velikodušno dijeli svoja iskustva s kroničnim bolestima, poput alergija i astme, kao i s teškom dijagnozom tumora na mozgu. Također opisuje ulogu kortikosteroida u svom putovanju i njihov značajan utjecaj na njezino dugoročno funkcioniranje. 

Obrazovanje za pacijente
  • Što su kortikosteroidi i kako se koriste?

Kortikosteroidi (nazivaju se i glukokortikoidi) su protuupalni lijekovi. To nisu isti steroidi koji se koriste za izgradnju mišića ili poboljšanje performansi sportaša. Kortikosteroidi se redovito koriste za kontrolu simptoma i spriječiti izbijanja ili napade alergije,6 astma,7 KOPB,8 EoE,9 i za smanjenje nosnih polipa.10

Lokalne kortikosteroidne masti koriste se kratkotrajno za liječenje akutne epizode ekcema, kao i povremeno (obično 2-3 puta tjedno) za sprječavanje pogoršanja.11,12 Za liječenje pogoršanja ovih bolesti ponekad se daje peroralni kontraceptivi ili injekcija kortikosteroida. Dugotrajna primjena peroralnih kontraceptiva preporučuje se samo kao krajnja mjera za tešku bolest koja ne reagira na standardno liječenje.

  • Kako se kortikosteroidi daju pacijentima?
  • Kroz nos: intranazalno, koristi se svakodnevno kod alergija i nosnih polipa
  • Kroz usta:
    • Progutani topikalni pripravci koji se koriste svakodnevno za EoE
    • Tablete ili sirup koji se koriste kratkotrajno za pogoršanje simptoma i kao krajnja mjera dugoročnog liječenja teške bolesti koja se ne kontrolira drugim tretmanima.
  • Udisanje: inhalatori koji se koriste svakodnevno ili po potrebi (povremeno) za astmu i KOPB
  • Na koži: topikalne masti za ekcem
  • Kroz kožu: injekcije se mogu koristiti kod pogoršanja alergija, astme, KOPB-a, EoE i za smanjenje nosnih polipa.
  • Intravenski (obično kroz venu u ruci ili ruci) za hospitalizirane pacijente
  • Kako djeluju kortikosteroidi?

Kortikosteroidi su prirodni hormoni koji kontroliraju mnoge funkcije u tijelu, uključujući upalu. Kada se daju kao tretman, smanjuju upalne stanice i molekule koje uzrokuju simptome bolesti. Ako je moguće, liječnici obično ciljaju kortikosteroide na mjesto upale, poput pluća kod astme i KOPB-a. S druge strane, oralni kortikosteroidi djeluju na cijelo tijelo.

„Bez obzira radi li se o steroidima, antihistaminicima ili biološkim lijekovima, pacijenti su zabrinuti i zbog kratkoročnih i zbog dugoročnih učinaka - posebno kako bi liječenje moglo utjecati na njihov svakodnevni život, energiju, raspoloženje, san i cjelokupno zdravlje.“ — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • Oralni kortikosteroidni lijekovi povezani su s kratkoročnim nuspojavama i mogu povećati rizik od potencijalno ozbiljnih dugoročnih učinaka. Nuspojave drugih kortikosteroidnih formulacija (inhalacijskih, intranazalnih, progutanih i lokalnih) razlikuju se od oralnih kortikosteroida i imaju znatno manje rizika za dugoročne učinke. Kratkoročne nuspojave oralnih kortikosteroida
  • Povišeni očni tlak (glaukom)
  • Zadržavanje tekućine (uzrokuje oticanje potkoljenica)
  • Povećan apetit
  • Nesanica/poremećaj spavanja
  • Visoki krvni tlak
  • Problemi s raspoloženjem, pamćenjem i ponašanjem
  • Debljanje (trbuh, lice i vrat)
  • Dugoročni rizici OCS-a
    • Katarakta (zamućena verzija)
    • Visok šećer u krvi (može izazvati ili pogoršati dijabetes)
    • Infekcije (osobito rizik od moguće upale pluća kod bolesnika s KOPB-om)
    • osteoporoza
    • Razmislite o koži, modricama, sporijem zacjeljivanju rana
    • Srčani udar i moždani udar
    • Gojaznost
    • Oštećenje bubrega
    • Prijelomi kostiju
    • Depresije/anksioznost
    • Poremećaj rasta kod djece

  • Možete smanjiti pogoršanje (napade) bolesti uzimanjem lijekova točno onako kako vam je propisao liječnik.
    Provjerite da li pravilno koristite svoje lijekove i uređaje; videozapisi poput to može vam pomoći u usavršavanju tehnike korištenja inhalatora i uređaja. Korisno je znati da se peroralni kontraceptivi (OCS) prvenstveno koriste za liječenje pogoršanja bolesti. Iako se pogoršanja mogu pojaviti unatoč lijekovima za kontrolu bolesti, uzimanje nižih doza ili preskakanje doza može smanjiti učinkovitost lijekova. Razgovarajte sa svojim liječnikom ako smatrate da se vaša bolest slabo kontrolira; kontrola bolesti često se može utvrditi kontrolnim testom kao što su ACT ili AIRQ® kod astme.
  • Zaslužujete izbjegavati nepotrebne OCS-ove14,15razgovarajte o drugim potencijalnim mogućnostima liječenja sa svojim liječnikom. Ovdje saznajte više o alternativama oralnim kontraceptivima (ORC). I dalje možete iskusiti kliničke događaje i situacije za koje su OCS najbolja opcija.
  • Ako posjećujete više zdravstvenih djelatnika, možda nemaju evidenciju o svim vašim receptima za oralnu kontracepciju. Korisno je da svim svojim pružateljima usluga obavijestite koliko ste OCS tečajeva pohađali u protekloj godini. Vi i vaš liječnik možete razgovarati o lijekovima koji mogu istovremeno liječiti više upalnih bolesti, potencijalno smanjujući pogoršanje svake bolesti i potrebu za više ciklusa oralnih kontraceptiva (ORC) za vaše različite bolesti.

Resurs: SAM i ja, besplatni digitalni alat koji će vam pomoći pratiti vaše steroidno putovanje.

Postoje kliničke situacije za koje su OCS najbolja opcija. Međutim, liječenje OCS-om trebalo bi biti krajnja opcija kada nema drugih mogućnosti. Za kontrolu bolesti postoje alternativne mogućnosti liječenja. Razgovarajte sa svojim liječnikom i zajednički donosite odluke kako biste vidjeli postoje li alternative za vas.

  • KOPB
    • Dugodjelujući beta-agonist (LABA)
    • LABA plus inhalacijski kortikosteroidi (ICS)
    • Dugodjelujući antimuskarinski lijekovi (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teofilin
    • Mukolitički lijekovi
    • Fosfodiesteraza-4 enzimski inhibitori
    • Antibiotici
    • Anti-IL-4/IL-13
Alat Steroidi i ja
Terezina priča

Teresa otvoreno govori o životu sa sarkoidozom i KOPB-om. Dijeli dugoročne učinke prekomjerne upotrebe propisanih kortikosteroida. „Moraju postojati i drugi oblici liječenja osim steroida“, kaže.

Smjernice za pružatelje zdravstvenih usluga

Upravljanje steroidima odgovornost je cijele zdravstvene zajednice. Kao zajednica, bilo bi mudro poslušati lekcije naučene iz upravljanja antibioticima. Kao kliničar, možete koristiti najbolje prakse utemeljene na dokazima kako biste smanjili izloženost pacijenta oralnim kontraceptivima (ORC).

  • Ponovno procijenite plan liječenja pacijenta ako je došlo do čestih oralnih kontraceptiva (više od 2 ciklusa godišnje).
  • Slijedite preporučene smjernice za liječenje kako biste optimizirali kontrolu bolesti i spriječili pogoršanje
  • Procijeniti pridržavanje pacijenta liječenju i pružiti podršku kako bi se smanjile prepreke pridržavanju
  • Ako je bolest slabo kontrolirana, uputite pacijenta specijalistu kako bi se osigurala optimalna dijagnoza i liječenje
  • Propisati učinkovite i sigurne alternative oralnim kontraceptivima (ORC), kada su dostupne
  • Utvrditi sve kontraindikacije za oralne kontraceptive i provjeriti metaboličke i endokrine probleme koji se mogu pogoršati primjenom oralnih kontraceptiva.
  • Koristite zajedničko donošenje odluka kako biste pacijentima pružili informacije o nuspojavama i dugoročnim rizicima oralnih kontraceptiva, kao i o alternativnim tretmanima (tj. lijekovima i/ili nelijekovnim pristupima poput plućne rehabilitacije, prehrane i tjelovježbe)
  • Kada je primjena peroralnih kontraceptiva (ORK) neophodna, kumulativnu dozu OKS-a ograničite na 1 g godišnje (što je ekvivalentno 4 kratkotrajna ciklusa uobičajene doze za liječenje pogoršanja astme).16 Dostupne su doze za uobičajene OCS-e ovdje.
  • Koristite formulaciju najniže jačine i najnižu dozu potrebnu za učinkovito liječenje

„Osnaživanje pacijenata znanjem o rizicima steroida i alternativama prvi je korak prema sigurnijoj i održivijoj skrbi.“ — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Dobro upravljanje steroidima može se postići razboritim propisivanjem steroida (ne oslanjajući se isključivo na troškove), opreznom primjenom kortikosteroida kod pacijenata koji mogu biti osjetljiviji na nuspojave te komunikacijom s pacijentom i obitelji. Štoviše, kortikosteroide treba propisivati ​​samo kada je to apsolutno neophodno i za stanja kod kojih je dokazana klinička korist.

  • Razborito propisivanje steroida

Različiti steroidi imaju različitu jačinu djelovanja. Budući da je izloženost steroidima kumulativna tijekom vremena, treba propisati najnižu moguću jačinu, dozu i trajanje za postizanje učinkovitog odgovora kako bi se izloženost svela na najmanju moguću mjeru.

  • Razmatranja za posebne populacije

Djeca

  • Lokalne kortikosteroide treba koristiti s oprezom kod djece zbog većeg omjera površine tijela i tjelesne težine te slabe funkcije kožne barijere.17 Razmotrite druge pristupe koji smanjuju svakodnevnu upotrebu lokalnih kortikosteroida.
    • Kortikosteroidi primijenjeni bilo kojim putem pokazali su dugoročni učinak na suzbijanje rasta kod djece. Kliničku korist kortikosteroida potrebno je odvagnuti u odnosu na potencijal za suzbijanje rasta i dostupnost alternativnih tretmana.
    • Neka cjepiva [živa ili živa, atenuirana (ospice, zaušnjaci i rubeola)] ne smiju se davati dok dijete prima imunosupresivne doze kortikosteroida (npr. >20 mg/dan dulje od 2 tjedna). Vodene kozice i ospice mogu biti ozbiljnije kod djece koja uzimaju kortikosteroide te treba izbjegavati izloženost tim bolestima.

postariji

  • Lokalni kortikosteroidi trebaju se koristiti s oprezom kod starijih osoba zbog većeg omjera površine tijela i tjelesne težine te osjetljive kože.17
    • Doziranje oralnih kontraceptiva treba započeti s niskim dozama s obzirom na veću učestalost poremećaja bubrega, jetre, srca i mentalnog zdravlja, uključujući depresiju.
  • Minimiziranje nepotrebne upotrebe steroida

Oslanjanje na peroralne kontraceptive (ORC) ili često uzimanje OCS-a ključne su karakteristike nekontrolirane bolesti. S pacijentima treba razgovarati o planovima liječenja bolesti kako bi se optimizirala kontrola bolesti i smanjila potreba za primjenom OCS-a.

OCS se ne smije propisivati ​​za stanja (npr. akutni bronhitis, akutni sinusitis) za koja nema dokaza koji bi poduprli njihovu korist.18 Kod KOPB-a, upotrebu ICS-a treba svesti na najmanju moguću mjeru, osim kod specifičnih tipova pacijenata za koje se zna da dobro reagiraju na kortikosteroide (npr. eozinofilni fenotip).

Iako možda već znaju za poteškoće sa spavanjem, osjećaj nervoze ili druge dobro poznate nuspojave, pacijenti su često iznenađeni dugoročnim učincima upotrebe steroida. Mnogi ne očekuju da će čuti o problemima poput katarakte, glaukoma ili problema s nadbubrežnom žlijezdom, ali oni s vremenom mogu značajno utjecati na njihovo zdravlje. Također su često zabrinuti kada saznaju kako steroidi mogu povisiti razinu šećera u krvi, oslabiti kosti i zglobove te dovesti do primjetnih promjena na koži, poput stanjivanja ili lakšeg stvaranja modrica. Ovi učinci mogu biti zabrinjavajući i često ostavljaju pacijente s željom da unaprijed imaju više informacija.” — Stephanie Williams, BS, RRT

Upravljanje liječenjem steroidima moguće je samo kada su zdravstveni djelatnici svjesni rizika od prekomjerne upotrebe i zlouporabe kortikosteroida te imaju jasan postupak za njihovo izbjegavanje. Slično tome, potrebno je procijeniti razinu dezinformacija o kortikosteroidima koje su pacijent i obitelj možda primili, uz prenošenje važnosti upravljanja steroidima.

  • Edukacija o upravljanju steroidima i podrška zdravstvenim timovima

    Zdravstveni timovi trebaju imati pisani plan upravljanja steroidima. Taj plan treba uključivati ​​kontrolni popis recepata, preferirana imena steroida, doze i put primjene, protokole za titraciju doze i postupno smanjivanje doze, kao i upute za praćenje.17 Niža izloženost steroidima za pacijenta koji se oslanja na peroralne kontracepcijske pilule za kontrolu bolesti može se postići strukturiranim pristupom postupnog smanjivanja doze.19 Elektronički sustavi upozorenja koji označavaju pacijente s više recepata za peroralne kontracepcijske lijekove mogu pomoći zdravstvenim djelatnicima u identificiranju pacijenata koji su u riziku od prekomjerne upotrebe peroralnih kontracepcijskih lijekova.
  • Alati za procjenu potreba i rizika pacijenata
  • Tehnike za učinkovitu komunikaciju s pacijentima i obiteljima

    Zajednički razgovori o donošenju odluka – često uz korištenje zajedničkih pomagala ili alata za donošenje odluka – trebali bi se koristiti kako bi se pacijentima pružile informacije o potencijalnim koristima, nuspojavama i dugoročnim rizicima oralnih kontraceptiva (ORC). Važnost pridržavanja terapije i rasprava o mogućnostima liječenja također bi trebale biti dio tih razgovora. Preporučeni koraci za zajedničko donošenje odluka mogu se pronaći ovdjeDostupan je vodič za pacijente s astmom koji će pomoći u pokretanju razgovora između pacijenta i pružatelja usluga o pretjeranom oslanjanju na oralne kontraceptive. ovdje.

Nedavni pregled istaknuo je važnost zajedničkog donošenja odluka kao ključnog stupa u prevenciji akutne infekcije kod pacijenata liječenih dugotrajnim steroidima.

„Za mnoge pacijente, Život s kroničnom bolešću nije samo upravljanje simptomima - već snalaženje u svakodnevnom krajoliku neizvjesnosti, iscrpljenosti i frustracije. Pacijenti često osjećaju kao da se odluke donose o njih, ne sa njih. Žele vidjeti da se njihovi glasovi, iskustva i ishodi smisleno odražavaju u dizajnu ispitivanja, označavanju proizvoda, edukaciji pacijenata i sigurnosnoj komunikaciji. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glukokortikoidi su učinkoviti u suzbijanju upale i široko se koriste za liječenje upalnih i imunološki posredovanih bolesti, uključujući upalne bolesti crijeva, astmu i reumatske bolesti. Međutim, upotreba glukokortikoida povezana je sa značajnim nuspojavama, uključujući osteoporozu, supresiju nadbubrežne žlijezde i oportunističku infekciju. Iako se općenito smatra da su te nuspojave uzrokovane dozom, trajanjem, načinom primjene i intenzitetom liječenja steroidima, autori ovog nedavnog pregleda vjeruju da ovaj model ovisan o dozi možda ne otkriva cijelu priču kada se razmatra oportunistička infekcija.  

Krenuli su u sljedeće:

  • Razumjeti rizik od oportunističkih infekcija kod pacijenata koji uzimaju glukokortikoide na sljedeći način:
  • Ispitivanje staničnih i kliničkih učinaka steroida
  • Razumijevanje interakcije s biološkim čimbenicima domaćina kao što su komorbiditeti i istodobno uzimani lijekovi
  • Raspravite izazove kvantificiranja povećanog rizika od oportunističkih infekcija
  • Predložiti strategije za sprječavanje akutnih infekcija ili reaktivacije latentnih infekcija

Pregled je obuhvatio studije provedene na različitim kohortama pacijenata (uključujući reumatske bolesti, upalne bolesti crijeva i sistemski eritematozni lupus), s heterogenim komorbiditetima i profilima istodobne primjene lijekova. Autori su istražili kvantitativne i kvalitativne imunosupresivne učinke steroida te utjecaj dugotrajne izloženosti steroidima na rizik od oportunističkih infekcija.  

Rezultati su istaknuli složene puteve kojima glukokortikoidi prenose svoj učinak, mijenjajući regrutiranje i aktivnost većine vrsta imunoloških stanica, uključujući eozinofile, T- i B-stanice. Kvantificiranje utjecaja steroida na rizik od oportunističkih infekcija bilo je komplicirano sljedećim čimbenicima:

  • Nedostatak dosljednosti u načinu na koji su studije izvještavale o dozi, trajanju i primjeni steroida
  • Širok raspon glukokortikoida korištenih u različitim studijama, s različitim stupnjevima imunosupresije
  • Prednizonski ekvivalentni rezultat korišten za normalizaciju ove varijable imunosupresije, koja ne obuhvaća u potpunosti heterogene učinke različitih steroidnih tretmana, otežava točno kvantificiranje bilo kakve korelacije između steroida i oportunističkih infekcija.
  • Kontradiktorni podaci o korelaciji između doze glukokortikoida i rizika od oportunističkih infekcija
  • Pacijenti s raznolikim i složenim prezentacijama koje bi mogle doprinijeti riziku od infekcije, uključujući:
  • Uključenost bolesti, npr. imunološka disfunkcija kod pacijenata
  • Komorbiditeti, npr. istodobne imunodeficijencije

Istodobna primjena imunosupresivnih lijekova, npr. metotreksata, anti-TNF-a i antireumatskih lijekova koji modificiraju tijek bolesti, a koji onemogućuju analizu rizika infekcije uzrokovane glukokortikoidima

Intervencije za sprječavanje infekcija ili napredovanja bolesti uzrokovanih oportunističkim patogenima kod pacijenata koji primaju liječenje glukokortikoidima su ključne. Međutim, provedba je teška bez mogućnosti utvrđivanja koji bi pacijenti imali koristi od takvih intervencija. U nedostatku alata za određivanje „neto stanja“ imunosupresije pacijenata, kliničari su prisiljeni oslanjati se na metodu ovisnu o dozi, ekvivalentnu prednizonu, kako bi identificirali pacijente s rizikom od infekcije.

Sposobnost učinkovitog određivanja rizika od oportunističkih infekcija u budućnosti imala bi koristi od detaljnijih informacija o tome kako različiti steroidni tretmani utječu na imunološku funkciju. Također je potrebno razviti kliničke kalkulatore koji uzimaju u obzir sve aspekte liječenja steroidima (dozu, potentnost, duljinu izloženosti) i uključuju elemente specifične za pacijenta (npr. komorbiditete, koegzistirajuće imunodeficijencije i istodobne imunosupresivne terapije). Nove tehnologije koje mogu mjeriti stanično posredovani imunitet također bi mogle pružiti točnije predviđanje rizika od oportunističkih infekcija kod pojedinog pacijenta.

Dok se razvijaju prediktivni modeli, istraživači preporučuju multifaktorski pristup koji uključuje ograničavanje upotrebe steroida, probir na asimptomatske infekcije, antimikrobnu profilaksu i imunizaciju.

Toplo preporučujemo provedbu zajedničkog donošenja odluka koje uključuje kontinuiranu i otvorenu raspravu između pacijenata i kliničara o simptomima bolesti, komorbiditetima, prethodnim lijekovima te osobnim i okolišnim rizicima pacijenta kako bi se osiguralo da pacijenti mogu smanjiti rizik od razvoja oportunističkih infekcija.

Pacijenticama kojima je potrebna dugotrajna terapija peroralnim kontraceptivima (ORC) potrebna je početna procjena metaboličkih i endokrinih stanja koja se mogu pogoršati liječenim OCS-om. Osim toga, potreban je plan za praćenje i upravljanje nuspojavama kod pacijenata koji dugotrajno uzimaju OCS.

  • Osnovna procjena i procjena faktora rizika
    • Težina
    • Visina
    • BMI
    • Krvni tlak
    • Oznake na koži
    • Edem pedale
    • Glukoza (FPG, A1C, 2-satni OGTT)
    • Lipidni profil
    • DEXA mineralna gustoća kostiju
    • Procjena poremećaja raspoloženja
  • Praćenje neželjenog odgovora pacijenta na terapiju
    • Debljanje
    • Promjena visine
    • Promjene krvnog tlaka
    • Promjene u rastu (kod djece)
    • Promjene glukoze (FPG, A1C, 2-satni OGTT)
    • Promjene lipidnog profila
    • Zdravlje kostiju
    • Rendgen kralježnice
    • Bol u leđima
    • Hrom
    • FRAX bodovanje i procjena rizika za rizik od prijeloma kralježaka
    • Oftalmološki pregled za kataraktu i glaukom
    • Promjene raspoloženja, uključujući depresiju
    • Infekcije
  • Strategije za ublažavanje neželjenih nuspojava

Najučinkovitija strategija za ublažavanje dugoročnih učinaka je razumno doziranje steroida i uklanjanje nepotrebne upotrebe oralnih kontraceptiva. Međutim, postoje neke mjere koje mogu ublažiti kratkoročne nuspojave i dugoročne rizike.

              Dugoročno ublažavanje rizika

  • Postupno smanjivanje doze prilikom prekida dugotrajnog liječenja kako bi se izbjegla supresija hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osi
  • Promjene načina života (npr. prestanak pušenja, ograničenje alkohola, sudjelovanje u svakodnevnoj tjelovježbi) za smanjenje rizika od osteoporoze
  • Dodaci kalcija i vitamina D te program vježbanja s utezima mogu pomoći zdravlju kostiju
  • Ograničavanje unosa soli i dodataka kalija može pomoći kod zadržavanja vode i hipertenzije
  • Uzimajte s hranom ili mlijekom kako biste smanjili iritaciju želuca
  • Za velike doze peroralnih kontraceptiva (ORK), antacidi ili inhibitori protonske pumpe (PPD) mogu pomoći u sprječavanju peptičkog ulkusa
  • Alternativno, doziranje dvostruke uobičajene dnevne doze svaki drugi dan kako bi se smanjila supresija nadbubrežne žlijezde i simptomi odvikavanja

Kratkoročno ublažavanje nuspojava

  • Ograničavanje unosa soli u prehrani može pomoći kod zadržavanja vode
  • Uzimajte s hranom ili mlijekom kako biste smanjili iritaciju želuca

Kratkoročne doze nije potrebno postupno smanjivati

Resurs: SAM and me je besplatni digitalni alat koji može pomoći vašim pacijentima da prate svoje steroidno putovanje.  

Hilaryjina priča
Upravljanje astmom i oralnim kontraceptivima
Resursi za platitelje i kreatore politika

Pravi troškovi korištenja oralnih kontraceptiva još uvijek nisu dobro definirani. Od katarakte do kardiovaskularnih komplikacija, nuspojave povezane s dugotrajnom primjenom glukokortikoida su široke i uzimaju veliki danak pacijentima i zdravstvenim sustavima.

Kvantificiranje ekonomskog utjecaja upotrebe glukokortikoida ključan je pothvat za omogućavanje vrijednosno utemeljene skrbi za milijune pacijenata koji pate od upalnih stanja poput astme, KOPB-a i ekcema.

Od svog otkrića, steroidi su postali ključni tretman za autoimune i upalne bolesti, jer ih njihova sposobnost brzog i učinkovitog stavljanja simptoma pod kontrolu često čini nezamjenjivima. Međutim, upornost ovih stanja često zahtijeva dugotrajnu upotrebu, povećavajući rizik od toksičnosti steroida.

Prve nuspojave steroida prepoznate su ubrzo nakon njihovog kliničkog uvođenja. Pacijenti liječeni glukokortikoidima 1950-ih pokazivali su značajne nuspojave, uključujući pojavu kušingoidnog sindroma i psihozu. Tijekom vremena, dobro su dokumentirane i druge ozbiljne toksičnosti steroida, uključujući osteoporozu, kardiovaskularne komplikacije i rizike od infekcija. Unatoč tim rizicima, formalne smjernice za upravljanje tim učincima pojavile su se tek desetljećima kasnije, što odražava povijesno podcjenjivanje njihove težine.

Autori citiraju nedavnu studiju2 koja je anketirala kanadske neuromuskularne neurologe kako bi procijenila njihove prakse u liječenju kronične terapije glukokortikoidima. Rezultati su otkrili značajnu varijabilnost u probiru, praćenju i profilaksi protiv toksičnosti steroidima. Dok je većina kliničara sa svojim pacijentima raspravljala o rizicima poput osteoporoze i hiperglikemije, postojala je nedosljednost u preporukama za cijepljenje i drugim preventivnim mjerama.

Rješavanje nuspojava glukokortikoida zahtijeva koordinirane napore među specijalnostima. Jasno razgraničenje odgovornosti među kliničarima koji propisuju lijekove, pružateljima primarne zdravstvene zaštite i specijalistima ključno je. Korištenje elektroničkih zdravstvenih kartona s automatskim podsjetnicima i alatima za podršku kliničkom odlučivanju može poboljšati praćenje i upravljanje toksičnošću steroida. Autori također predlažu usvajanje validiranih alata poput Steritasovog indeksa toksičnosti glukokortikoida (GTI) za praćenje i ublažavanje učinaka u klinici.

Prema autorima, opsežni štetni događaji uzrokovani glukokortikoidima dovode u pitanje hoće li proći modernu regulatornu kontrolu. Trenutna klinička ispitivanja dovela bi u pitanje hoće li omjer rizika i koristi ovih snažnih lijekova učiniti njihov razvoj održivim. Bi li neki noviji lijek bio povučen s tržišta ako bi izazvao tako značajne štetne događaje?

Iako glukokortikoidi ostaju temelj u liječenju autoimunih i upalnih bolesti, njihova upotreba danas zahtijeva pažljiv i informiran pristup. Uključivanje smjernica srodnih specijalnosti, korištenje naprednih alata za praćenje i poticanje interdisciplinarne suradnje ključni su koraci u optimizaciji terapije glukokortikoidima.

Autori naglašavaju da, s obzirom na opasnosti povezane s glukokortikoidima, njihovoj upotrebi treba pristupiti s oprezom. Treba osigurati temeljitu edukaciju pacijenata i rigorozno praćenje kako bi se uravnotežile njihove koristi i štete.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Bi li glukokortikoidi bili odobreni za kliničku upotrebu ako se otkriju danas? Muscle Nerve. srpanj 2024.;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024. svibnja 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. Kronično liječenje glukokortikoidima kod neuromuskularnih bolesti: istraživanje neuromuskularnih neurologa. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Resursi

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Povelja za temeljnu promjenu uloge oralnih kortikosteroida u liječenju astme. Adv Ther. lipanj 2023.;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023. travnja 7. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Stručni panel Delphi studije o postupnom smanjenju doze oralnih kortikosteroida. Stručni konsenzus o postupnom smanjenju doze oralnih kortikosteroida za liječenje astme. Delphi studija. Am J Respir Crit Care Med. 2021. travnja 1.;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Obnovljena povelja: Ključna načela za poboljšanje skrbi za pacijente s teškom astmom. Adv Ther. prosinac 2022.;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022. listopada 17. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Sistemski kortikosteroidi kod astme: Poziv na djelovanje Svjetske organizacije za alergije i Grupe za respiratornu učinkovitost. World Allergy Organ J. 2022. prosinca 10.;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Europski respiratorni časopis 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Upravljanje oralnim kortikosteroidima za astmu u odraslih i adolescenata: Izvještaj Torakalnog društva Australije i Novog Zelanda. Respirologija. prosinac 2021.;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021. rujna 29. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Izazovi u provedbi španjolskog konsenzusa o smanjenju oralnih kortikosteroida: uvid u medicinsku zajednicu. Otvorite Respir Arch. 2024. svibnja 8.;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION Radna skupina za poboljšanje pristupa boljoj skrbi. Globalni standard kvalitete za identifikaciju i liječenje teške astme. Adv Ther. rujan 2020.;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020. srpnja 28. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspektive odluka o liječenju i skrbi za tešku astmu. World Allergy Organ J. 2021. siječnja 16.;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Upravljanje steroidima. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Upravljanje oralnim kortikosteroidima: ključni uvidi iz Australazijskog registra teške astme. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kratkotrajni sistemski kortikosteroidi: odgovarajuća upotreba u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionalna primjena oralnih kortikosteroida kod odraslih s teškom astmom: narativni pregled. Respirology. 2020;25(2):161-172.

„Mora postojati delikatna ravnoteža između poštovanja potrebe za steroidima i osnaživanja pacijenata da pitaju o drugim mogućnostima. Edukacija treba biti neosuđujuća i uključiva: 'Steroidi mogu spasiti život'“  i možemo surađivati ​​kako bismo s vremenom smanjili vašu ovisnost o njima.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Zahvale

Zahvaljujem Erin Scott, dr. sc., i dr. Donu Buksteinu na njihovom doprinosu ovom projektu.

Zahvaljujemo tvrtkama AstraZeneca, Novartis i Sanofi na njihovoj podršci GAAPP-ovoj obrazovnoj inicijativi za upravljanje steroidima.

Reference

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Neželjeni ishodi početka primjene sistemskih kortikosteroida za astmu: dugotrajna opservacijska studija. J Alergija na astmu. 2018.;11(193-204.).

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J i dr. Iskorištenost zdravstvenih resursa i troškovi povezani s inkrementalnom izloženošću sistemskim kortikosteroidima kod astme. Alergija. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A i dr. Trendovi u sistemskoj upotrebi glukokortikoida u Ujedinjenom Kraljevstvu od 1990. do 2019.: Populacijska, serijska presječna analiza. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Stvari koje radimo bez razloga: Sistemski kortikosteroidi za piskanje kod djece predškolske dobi. J Med. bolnica. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Prekomjerna upotreba oralnih kortikosteroida kod astme često je nedovoljno dijagnosticirana i nedovoljno tretirana. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, i dr. Međunarodna izjava o konsenzusu o alergiji i rinologiji: Alergijski rinitis – 2023. Međunarodni forum o alergiji Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Izvješće Globalne inicijative za astmu (GINA) za 2024.: Globalna strategija za upravljanje i prevenciju astme. Dostupno na: https://ginasthma.org/2024-report/, Pristupljeno kolovozu 3, 2024.

8. Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća. Dostupno na: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR i dr. AGA institut i zajednička radna skupina za parametre alergijsko-imunološke prakse: kliničke smjernice za liječenje eozinofilnog ezofagitisa. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK i dr. Zajednička radna skupina za parametre prakse: GRADE smjernice za medicinsko liječenje kroničnog rinosinusitisa s nazalnom polipozom. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Smjernice za atopijski dermatitis (ekcem): 2023. Zajednička radna skupina Američke akademije za alergiju, astmu i imunologiju/Američkog koledža za alergiju, astmu i imunologiju za parametre prakse Preporuke temeljene na GRADE i Institutu za medicinu. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM i dr. Smjernice za liječenje atopijskog dermatitisa u odraslih s lokalnim terapijama. Časopis Američke akademije za dermatologiju. 2023;89(1):e1-e20.

13. Izjava o upravljanju oralnim kortikosteroidima. Dostupno na: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf, Pristupljeno kolovozu 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Povelja pacijenata za kroničnu urtikariju. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Obnovljena povelja: Ključna načela za poboljšanje skrbi za pacijente s teškom astmom. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Kratkotrajna primjena sistemskih kortikosteroida kod astme: postizanje ravnoteže između učinkovitosti i sigurnosti. Eur Respir Rev. 2020. godine; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Upravljanje steroidima. Indijski časopis za endokrinološku metaboličku terapiju. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kratkotrajni sistemski kortikosteroidi: Odgovarajuća upotreba u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Am Fam Liječnik. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racionalna primjena oralnih kortikosteroida kod odraslih s teškom astmom: narativni pregled. Respirologija. 2020;25(2):161-172.