Sebuah inisiatif untuk pasien, penyedia layanan kesehatan, dan pembuat kebijakan

Ikhtisar Inisiatif

Kortikosteroid direkomendasikan dalam pengobatan banyak penyakit, termasuk alergi, asma, dermatitis atopik (juga disebut eksim), penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), esofagitis eosinofilik (EoE), dan polip hidung (sering disebut penyakit T2). Kortikosteroid adalah obat antiinflamasi yang ampuh (peradangan dapat dianggap sebagai pembengkakan).

Tergantung pada penyakit yang ingin diobati, kortikosteroid dapat berupa:

  • diberikan secara intranasal (ke dalam hidung),
  • dihirup atau dihirup,
  • tertelan,
  • Disuntikkan,
  • atau dapat diberikan melalui kulit sebagai salep atau krim (topikal).

Kortikosteroid oral (OCS), bila diminum, umumnya digunakan dalam jangka pendek (biasanya 3-7 hari), untuk mengobati kambuhnya penyakit atau serangan – atau untuk jangka panjang untuk mengobati penyakit berat yang tidak terkontrol dengan pengobatan lain. Orang dengan beberapa penyakit mungkin menggunakan lebih dari satu jenis kortikosteroid (misalnya, satu kortikosteroid inhalasi dan satu kortikosteroid topikal).

Jika digunakan dengan benar, kortikosteroid merupakan pengobatan antiinflamasi yang penting dan efektif. Namun, seperti kebanyakan obat, kortikosteroid dapat menimbulkan efek samping. Beberapa efek samping ini bersifat jangka pendek dan beberapa lainnya bersifat jangka panjang. Kortikosteroid terakumulasi di dalam tubuh seiring waktu, dan semakin sering seseorang menggunakannya, semakin besar risiko efek samping jangka panjangnya.1,2

OCS, baik yang dikonsumsi dalam jangka panjang maupun beberapa kali dalam waktu singkat, berperan paling besar dalam efek samping semacam ini. Kita tahu bahwa mengonsumsi OCS dalam jangka pendek, bahkan hanya empat kali seumur hidup, dapat meningkatkan risiko berbagai kondisi seperti diabetes, katarak, dan osteoporosis.1 Bentuk kortikosteroid lain, termasuk yang dihirup, intranasal, dan salep, juga dapat memperparah penumpukan kortikosteroid secara keseluruhan di dalam tubuh. Ketika seseorang menggunakan beberapa bentuk kortikosteroid untuk mengobati beberapa penyakit, risiko efek samping negatifnya meningkat.

Mengonsumsi OCS dalam jangka pendek, sebanyak empat kali seumur hidup, dapat meningkatkan risiko stroke, gagal jantung, diabetes tipe 2, katarak, osteoporosis, patah tulang, pneumonia, depresi/kecemasan, dan gangguan ginjal.1

Meskipun ada risiko efek samping jangka panjang di masa mendatang, OCS sering kali digunakan secara berlebihan dan diberikan oleh dokter melebihi apa yang direkomendasikan.3-5 Untuk mengurangi potensi penggunaan yang berbahaya dan seringkali tidak tepat ini, GAAPP mempromosikan inisiatif edukasi dan pemberdayaan pengelolaan steroid bagi pasien, penyedia layanan, dan pembuat kebijakan. Tujuan inisiatif ini adalah:

  • Untuk memastikan pasien hanya bergantung pada OCS setelah semua pilihan perawatan lain telah habis (pilihan terakhir). 
  • Untuk meningkatkan kesadaran akan efek samping jangka pendek dan jangka panjang OCS
  • Untuk memastikan setiap pasien mendapatkan perawatan yang tepat pada waktu yang tepat dengan hambatan paling sedikit untuk mencapai hasil terbaik
  • Untuk memastikan pasien dan penyedia layanan kesehatan terlibat dalam pengambilan keputusan bersama, khususnya terkait kortikosteroid
Kisah Stacey

Stacey dengan murah hati berbagi pengalamannya menghadapi penyakit kronis, seperti alergi dan asma, serta diagnosis tumor otak yang sulit. Ia juga menjelaskan peran kortikosteroid dalam perjalanannya dan dampak signifikannya terhadap fungsi jangka panjangnya. 

Pendidikan Pasien
  • Apa itu kortikosteroid dan bagaimana cara penggunaannya?

Kortikosteroid (juga disebut glukokortikoid) adalah obat antiinflamasi. Ini bukan steroid yang sama yang digunakan untuk membangun otot atau meningkatkan performa atlet. Kortikosteroid digunakan secara teratur untuk mengendalikan gejala. ke mencegah flare atau serangan alergi,6 asma,7 PPOK,8 EoE,9 dan mengecilkan polip hidung.10

Salep kortikosteroid topikal digunakan dalam jangka pendek untuk mengobati episode eksim akut dan kadang-kadang (umumnya 2-3 kali seminggu) untuk mencegah kambuhnya eksim.11,12 Suntikan OCS atau kortikosteroid terkadang diberikan untuk mengobati kambuhnya penyakit ini. OCS jangka panjang hanya direkomendasikan sebagai pilihan terakhir untuk penyakit berat yang tidak merespons pengobatan standar.

  • Bagaimana kortikosteroid diberikan kepada pasien?
  • Melalui hidung: intranasal, digunakan setiap hari untuk alergi dan polip hidung
  • Melalui mulut:
    • Topikal yang ditelan digunakan setiap hari untuk EoE
    • Pil atau sirup yang digunakan dalam jangka pendek untuk mengatasi flare dan sebagai pilihan terakhir dalam pengobatan jangka panjang untuk penyakit parah yang tidak terkontrol dengan pengobatan lain.
  • Dihirup: inhaler yang digunakan setiap hari atau sesuai kebutuhan (berkala) untuk asma dan PPOK
  • Pada kulit: salep topikal untuk eksim
  • Melalui kulit: suntikan dapat digunakan untuk mengatasi alergi, asma, PPOK, EoE, dan mengecilkan polip hidung.
  • Intravena (melalui pembuluh darah vena biasanya di tangan atau lengan) untuk pasien yang dirawat di rumah sakit
  • Bagaimana cara kerja kortikosteroid?

Kortikosteroid adalah hormon alami yang mengendalikan banyak fungsi tubuh, termasuk peradangan. Ketika diberikan sebagai pengobatan, kortikosteroid mengurangi sel dan molekul inflamasi yang menyebabkan gejala penyakit. Jika memungkinkan, dokter biasanya mengarahkan kortikosteroid ke lokasi peradangan, seperti paru-paru untuk asma dan PPOK. Di sisi lain, kortikosteroid oral bekerja di seluruh tubuh.

“Baik itu steroid, antihistamin, atau obat biologis, pasien khawatir tentang efek jangka pendek dan jangka panjang—terutama bagaimana pengobatan tersebut dapat memengaruhi kehidupan sehari-hari, energi, suasana hati, tidur, dan kesehatan mereka secara keseluruhan.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OCS dikaitkan dengan efek samping jangka pendek dan dapat meningkatkan risiko efek jangka panjang yang berpotensi serius. Efek samping dari formulasi kortikosteroid lain (inhalasi, intranasal, telan, dan topikal) berbeda dari OCS dan memiliki risiko efek jangka panjang yang jauh lebih rendah. Efek samping jangka pendek OCS
  • Tekanan mata tinggi (glaukoma)
  • Retensi cairan (menyebabkan pembengkakan pada kaki bagian bawah)
  • nafsu makan meningkat
  • Insomnia/gangguan tidur
  • Tekanan darah tinggi
  • Masalah dengan suasana hati, ingatan, dan perilaku
  • Penambahan berat badan (perut, wajah, dan leher)
  • Risiko jangka panjang OCS
    • Katarak (versi keruh)
    • Gula darah tinggi (dapat memicu atau memperburuk diabetes)
    • Infeksi (terutama risiko kemungkinan pneumonia pada pasien PPOK)
    • osteoporosis
    • Pikirkan kulit, memar, penyembuhan luka yang lebih lambat
    • Serangan jantung dan stroke
    • Kegemukan
    • Gangguan ginjal
    • Patah tulang
    • Depresi/kecemasan
    • Gangguan pertumbuhan pada anak

  • Anda dapat membantu mengurangi serangan penyakit dengan meminum obat-obatan sesuai dengan resep penyedia layanan kesehatan Anda.
    Pastikan Anda menggunakan obat-obatan dan perangkat Anda dengan benar; video seperti Ini dapat membantu Anda menyempurnakan teknik inhaler dan alat Anda. Perlu diketahui bahwa OCS terutama digunakan untuk mengobati flare penyakit. Meskipun flare dapat terjadi meskipun telah menggunakan obat untuk mengendalikan penyakit, mengurangi dosis atau melewatkan dosis dapat mengurangi efektivitas pengobatan. Bicaralah dengan penyedia layanan kesehatan Anda jika Anda merasa penyakit Anda semakin tidak terkontrol; kontrol penyakit seringkali dapat ditentukan dengan tes kontrol seperti ACT atau AIRQ® pada asma.
  • Anda berhak menghindari OCS yang tidak perlu14,15; diskusikan pilihan perawatan potensial lainnya dengan penyedia layanan kesehatan Anda. Pelajari lebih lanjut tentang alternatif OCS di sini. Anda mungkin masih mengalami kejadian dan situasi klinis di mana OCS merupakan pilihan terbaik.
  • Jika Anda menemui beberapa penyedia layanan kesehatan, mereka mungkin tidak memiliki catatan semua resep OCS Anda. Akan sangat membantu jika Anda mengomunikasikan kepada semua penyedia Anda berapa banyak kursus OCS yang telah Anda terima dalam setahun terakhir. Anda dan penyedia layanan kesehatan dapat mendiskusikan pengobatan yang dapat mengobati beberapa penyakit radang sekaligus, yang berpotensi mengurangi kambuhnya masing-masing penyakit dan kebutuhan untuk beberapa rangkaian OCS untuk berbagai penyakit Anda.

Sumber: SAM dan saya, alat digital gratis untuk membantu Anda melacak perjalanan steroid Anda.

Terdapat situasi klinis di mana OCS merupakan pilihan terbaik. Namun, pengobatan dengan OCS sebaiknya menjadi pilihan terakhir jika tidak ada pilihan lain yang tersedia. Untuk pengendalian penyakit, terdapat pilihan pengobatan alternatif. Bicaralah dengan dokter Anda dan gunakan pengambilan keputusan bersama untuk melihat apakah alternatif tersebut dapat menjadi pilihan bagi Anda.

  • COPD
    • Beta-agonis kerja panjang (LABA)
    • LABA plus kortikosteroid inhalasi (ICS)
    • Antimuskarinik kerja panjang (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teofilin
    • Obat mukolitik
    • Fosfodiesterase-4 inhibitor enzim
    • Antibiotik
    • Anti IL-4/IL-13
Alat Steroid dan Saya
Cerita Teresa

Teresa bercerita terus terang tentang hidup dengan sarkoidosis dan PPOK. Ia berbagi tentang efek jangka panjang dari penggunaan kortisosteroid resep secara berlebihan. "Harus ada bentuk pengobatan lain selain steroid," ujarnya.

Panduan Penyedia Layanan Kesehatan

Pengelolaan steroid merupakan tanggung jawab seluruh komunitas layanan kesehatan. Sebagai komunitas, kita sebaiknya memperhatikan pelajaran yang dipetik dari pengelolaan antibiotik. Sebagai dokter, Anda dapat menggunakan praktik terbaik berbasis bukti untuk meminimalkan paparan pasien terhadap OCS.

  • Evaluasi kembali rencana pengobatan pasien jika OCS sering terjadi (lebih dari 2 kali pengobatan per tahun)
  • Ikuti panduan pengobatan yang direkomendasikan untuk mengoptimalkan pengendalian penyakit dan mencegah kambuhnya penyakit.
  • Mengevaluasi kepatuhan pasien terhadap pengobatan dan memberikan dukungan untuk mengurangi hambatan kepatuhan
  • Jika penyakit tidak terkontrol dengan baik, rujuk pasien ke dokter spesialis untuk memastikan diagnosis dan penanganan yang optimal.
  • Meresepkan alternatif OCS yang efektif dan aman, jika tersedia
  • Tentukan kontraindikasi terhadap OCS dan skrining kondisi metabolik dan endokrin yang mungkin memburuk dengan penggunaan OCS
  • Gunakan pengambilan keputusan bersama untuk memberikan informasi kepada pasien tentang efek samping dan risiko jangka panjang OCS serta pengobatan alternatif (misalnya, pengobatan dan/atau pendekatan non-obat seperti rehabilitasi paru, diet, dan olahraga)
  • Bila OCS diperlukan, batasi dosis OCS kumulatif hingga 1 g per tahun (setara dengan 4 kursus jangka pendek dengan dosis biasa untuk mengobati eksaserbasi asma).16 Dosis untuk OCS umum tersedia di sini.
  • Gunakan formulasi potensi terendah dan dosis terendah yang diperlukan untuk pengobatan yang efektif

“Memberikan pasien pengetahuan tentang risiko dan alternatif steroid adalah langkah pertama menuju perawatan yang lebih aman dan berkelanjutan.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Pengelolaan steroid yang baik dapat dicapai melalui resep steroid yang bijaksana (tidak hanya berdasarkan pertimbangan biaya), penggunaan kortikosteroid secara hati-hati pada pasien yang mungkin lebih rentan terhadap efek samping, dan komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarga. Lebih lanjut, kortikosteroid hanya boleh diresepkan jika benar-benar diperlukan dan untuk kondisi yang telah terbukti memberikan manfaat klinis.

  • Resep steroid yang bijaksana

Berbagai steroid memiliki potensi yang berbeda-beda. Karena paparan steroid bersifat kumulatif dari waktu ke waktu, potensi, dosis, dan durasi serendah mungkin untuk mencapai respons yang efektif harus diresepkan guna meminimalkan paparan.

  • Pertimbangan untuk populasi khusus

anak-anak

  • Kortikosteroid topikal harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak karena rasio luas permukaan terhadap berat tubuh yang lebih besar dan fungsi penghalang kulit yang buruk.17 Pertimbangkan pendekatan lain yang mengurangi penggunaan kortikosteroid topikal setiap hari.
    • Kortikosteroid yang diberikan melalui rute apa pun telah terbukti menghambat pertumbuhan jangka panjang pada anak-anak. Manfaat klinis kortikosteroid perlu dipertimbangkan dibandingkan dengan potensi penghambatan pertumbuhan dan ketersediaan pengobatan alternatif.
    • Beberapa vaksin [hidup atau hidup yang dilemahkan (campak, gondongan, dan rubela)] tidak boleh diberikan saat anak sedang menjalani pengobatan kortikosteroid dosis imunosupresif (misalnya, >20 mg/hari selama lebih dari 2 minggu). Cacar air dan campak dapat lebih serius pada anak yang menggunakan kortikosteroid, dan paparan terhadap penyakit ini harus dihindari.

Tua

  • Kortikosteroid topikal harus digunakan dengan hati-hati pada individu lanjut usia karena rasio luas permukaan terhadap berat tubuh yang lebih besar dan kulit yang rapuh.17
    • Dosis OCS harus dimulai rendah mengingat tingginya frekuensi disfungsi ginjal, hati, jantung, dan kesehatan mental, termasuk depresi.
  • Meminimalkan penggunaan steroid yang tidak perlu

Ketergantungan pada OCS atau frekuensi OCS merupakan ciri-ciri utama penyakit yang tidak terkontrol. Rencana pengelolaan penyakit harus didiskusikan dengan pasien untuk mengoptimalkan pengendalian penyakit dan meminimalkan kebutuhan penggunaan OCS.

OCS tidak boleh diresepkan untuk kondisi (misalnya, bronkitis akut, sinusitis akut) yang tidak memiliki bukti yang mendukung manfaat.18 Pada PPOK, penggunaan ICS harus diminimalkan dengan pengecualian pada jenis pasien tertentu yang diketahui merespons dengan baik terhadap kortikosteroid (misalnya, fenotipe eosinofilik).

Meskipun mereka mungkin sudah tahu tentang kesulitan tidur, merasa gelisah, atau efek samping umum lainnya, pasien sering kali terkejut dengan dampak jangka panjang penggunaan steroid. Banyak yang tidak menyangka akan mendengar tentang masalah seperti katarak, glaukoma, atau masalah kelenjar adrenal, tetapi hal-hal ini dapat memengaruhi kesehatan mereka secara signifikan seiring waktu. Mereka juga sering khawatir ketika mengetahui bagaimana steroid dapat meningkatkan kadar gula darah, melemahkan tulang dan sendi, serta menyebabkan perubahan yang nyata pada kulit mereka, seperti kulit yang lebih tipis atau lebih mudah memar. Efek-efek ini dapat mengkhawatirkan dan seringkali membuat pasien berharap mereka memiliki lebih banyak informasi sebelumnya.” — Stephanie Williams, BS, RRT

Pengelolaan steroid hanya mungkin dilakukan jika penyedia layanan kesehatan menyadari risiko penyalahgunaan dan kelebihan kortikosteroid serta memiliki rencana tindakan yang jelas untuk menghindarinya. Demikian pula, perlu dilakukan penilaian tingkat misinformasi mengenai kortikosteroid yang mungkin diterima pasien dan keluarga, selain mengomunikasikan pentingnya pengelolaan steroid kepada mereka.

  • Pendidikan dan dukungan pengelolaan steroid untuk tim layanan kesehatan

    Tim layanan kesehatan harus memiliki rencana pengelolaan steroid tertulis. Rencana ini harus mencakup daftar periksa resep, nama steroid yang disarankan, dosis dan rute pemberian, protokol untuk titrasi dosis dan pengurangan dosis, serta instruksi untuk tindak lanjut.17 Paparan steroid yang lebih rendah untuk pasien yang bergantung pada OCS untuk pengendalian penyakit dapat dicapai dengan pendekatan pengurangan terstruktur.19 Sistem peringatan elektronik yang menandai pasien dengan beberapa resep OCS dapat membantu penyedia layanan kesehatan mengidentifikasi pasien yang berisiko menggunakan OCS secara berlebihan.
  • Alat untuk menilai kebutuhan dan risiko pasien
  • Teknik untuk berkomunikasi secara efektif dengan pasien dan keluarga

    Percakapan pengambilan keputusan bersama – seringkali dengan menggunakan alat bantu atau alat bantu pengambilan keputusan bersama – harus digunakan untuk memberikan informasi kepada pasien tentang potensi manfaat, efek samping, dan risiko jangka panjang OCS. Pentingnya kepatuhan dan diskusi tentang pilihan pengobatan juga harus menjadi bagian dari percakapan ini. Langkah-langkah yang direkomendasikan untuk pengambilan keputusan bersama dapat ditemukan di di siniPanduan bagi pasien asma yang akan membantu memulai percakapan antara pasien dan penyedia layanan kesehatan tentang ketergantungan berlebihan pada OCS telah tersedia. di sini.

Tinjauan terkini menyoroti pentingnya pengambilan keputusan bersama sebagai pilar utama dalam pencegahan infeksi akut pada pasien yang diobati dengan steroid jangka panjang.

“Bagi banyak pasien, Hidup dengan kondisi kronis bukan hanya tentang mengelola gejala—tetapi tentang menavigasi lanskap sehari-hari yang penuh ketidakpastian, kelelahan, dan frustrasi. Pasien sering merasa seperti keputusan sedang dibuat tentang mereka tidak dengan Mereka ingin melihat suara, pengalaman, dan hasil mereka tercermin secara bermakna dalam desain uji klinis, pelabelan produk, edukasi pasien, dan komunikasi keselamatan. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glukokortikoid efektif dalam meredakan peradangan dan banyak digunakan untuk mengelola penyakit inflamasi dan penyakit yang dimediasi imun, termasuk penyakit radang usus, asma, dan penyakit rematik. Namun, penggunaan glukokortikoid dikaitkan dengan efek samping yang signifikan, termasuk osteoporosis, supresi adrenal, dan infeksi oportunistik. Meskipun efek samping ini umumnya dianggap dipengaruhi oleh dosis, durasi, rute pemberian, dan intensitas pengobatan steroid, penulis tinjauan terbaru ini percaya bahwa model yang bergantung pada dosis ini mungkin tidak mencerminkan keseluruhan gambaran ketika mempertimbangkan infeksi oportunistik.  

Mereka bermaksud untuk:

  • Memahami risiko infeksi oportunistik pada pasien yang mengonsumsi glukokortikoid dengan:
  • Memeriksa efek seluler dan klinis steroid
  • Memahami interaksi dengan faktor biologis host seperti komorbiditas dan pengobatan bersamaan
  • Diskusikan tantangan dalam mengukur peningkatan risiko infeksi oportunistik
  • Mengusulkan strategi untuk mencegah infeksi akut atau reaktivasi infeksi laten

Tinjauan ini menggabungkan studi lintas kohort pasien yang beragam (termasuk penyakit rematik, penyakit radang usus, dan lupus eritematosus sistemik), dengan komorbiditas heterogen dan profil pengobatan yang bersamaan. Para penulis mengeksplorasi efek imunosupresif steroid secara kuantitatif dan kualitatif, serta dampak paparan steroid jangka panjang terhadap risiko infeksi oportunistik.  

Hasilnya menyoroti jalur kompleks yang dilalui glukokortikoid untuk memberikan efeknya, mengubah rekrutmen dan aktivitas sebagian besar jenis sel imun, termasuk eosinofil, sel T, dan sel B. Mengukur dampak steroid terhadap risiko infeksi oportunistik menjadi rumit karena faktor-faktor berikut:

  • Kurangnya konsistensi dalam cara penelitian melaporkan dosis, durasi, dan pemberian steroid
  • Berbagai macam glukokortikoid yang digunakan dalam berbagai penelitian, dengan tingkat imunosupresi yang berbeda-beda
  • Skor ekuivalen prednison yang digunakan untuk menormalkan imunosupresi variabel ini, tidak sepenuhnya menangkap efek heterogen dari berbagai pengobatan steroid, sehingga sulit untuk mengukur secara akurat korelasi antara steroid dan infeksi oportunistik.
  • Data yang saling bertentangan mengenai korelasi antara dosis glukokortikoid dan risiko infeksi oportunistik
  • Pasien dengan presentasi yang beragam dan kompleks yang dapat berkontribusi terhadap risiko infeksi termasuk:
  • Keterlibatan penyakit, misalnya disfungsi imunologi pada pasien
  • Komorbiditas, misalnya defisiensi imun yang terjadi bersamaan

Obat imunosupresif bersamaan, misalnya, metotreksat, anti-TNF dan obat antirematik pengubah penyakit yang mengacaukan analisis risiko infeksi dari glukokortikoid

Intervensi untuk mencegah infeksi atau progresi penyakit yang disebabkan oleh patogen oportunistik pada pasien yang menerima pengobatan glukokortikoid sangat penting. Namun, implementasinya sulit tanpa kemampuan untuk mengidentifikasi pasien mana yang akan mendapat manfaat dari intervensi tersebut. Dengan tidak adanya alat untuk menentukan "kondisi bersih" imunosupresi pasien, dokter terpaksa mengandalkan metode yang bergantung pada dosis dan setara prednison untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko infeksi.

Kemampuan untuk menentukan risiko infeksi oportunistik secara efektif di masa mendatang akan lebih bermanfaat jika terdapat informasi yang lebih rinci tentang bagaimana berbagai pengobatan steroid memengaruhi fungsi imun. Kalkulator klinis yang mempertimbangkan semua aspek pengobatan steroid (dosis, potensi, lama paparan) dan mempertimbangkan elemen spesifik pasien (misalnya, komorbiditas, imunodefisiensi yang terjadi bersamaan, dan terapi imunosupresif yang bersamaan) juga perlu dikembangkan. Teknologi baru yang dapat mengukur imunitas yang diperantarai sel juga dapat memberikan prediksi yang lebih akurat tentang risiko infeksi oportunistik pada masing-masing pasien.

Sementara model prediktif dikembangkan, para peneliti merekomendasikan pendekatan multifaktorial yang mencakup pembatasan penggunaan steroid, penyaringan infeksi asimtomatik, profilaksis antimikroba, dan imunisasi.

Kami sangat menyarankan penerapan pengambilan keputusan bersama yang melibatkan diskusi berkelanjutan dan terbuka antara pasien dan dokter tentang gejala penyakit, komorbiditas, pengobatan sebelumnya, serta risiko pribadi dan lingkungan pasien untuk memastikan pasien dapat meminimalkan risiko mereka terkena infeksi oportunistik.

Pasien yang membutuhkan terapi okupasi oral jangka panjang memerlukan penilaian awal kondisi metabolik dan endokrin yang mungkin memburuk akibat terapi okupasi oral. Selain itu, diperlukan rencana pemantauan dan penanganan efek samping bagi pasien yang menjalani terapi okupasi oral jangka panjang.

  • Penilaian dasar dan faktor risiko
    • Berat
    • Tinggi
    • BMI
    • Tekanan darah
    • Tag kulit
    • Edema pedal
    • Glukosa (FPG, A1C, OGTT 2 jam)
    • Profil lipid
    • Kepadatan mineral tulang DEXA
    • Penilaian gangguan suasana hati
  • Memantau respon pasien yang tidak diinginkan terhadap terapi
    • Peningkatan berat badan
    • Perubahan ketinggian
    • Tekanan darah berubah
    • Perubahan pertumbuhan (pada anak-anak)
    • Perubahan glukosa (FPG, A1C, OGTT 2 jam)
    • Perubahan profil lipid
    • Kesehatan tulang
    • Rontgen tulang belakang
    • Nyeri punggung
    • Rekat
    • Penilaian skor FRAX dan risiko fraktur vertebra
    • Penilaian oftalmologi untuk katarak dan glaukoma
    • Perubahan suasana hati, termasuk depresi
    • Infeksi
  • Strategi untuk mengurangi efek samping yang tidak diinginkan

Strategi paling efektif untuk mengurangi efek jangka panjang adalah dengan dosis steroid yang tepat dan penghentian penggunaan OCS yang tidak perlu. Namun, ada beberapa langkah yang dapat mengurangi efek samping jangka pendek dan risiko jangka panjang.

              Mitigasi risiko jangka panjang

  • Mengurangi dosis ketika menghentikan pengobatan jangka panjang untuk menghindari penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal
  • Modifikasi gaya hidup (misalnya, berhenti merokok, membatasi alkohol, berpartisipasi dalam olahraga harian) untuk mengurangi risiko osteoporosis
  • Suplemen kalsium dan vitamin D serta program latihan beban dapat membantu menjaga kesehatan tulang
  • Pembatasan asupan garam dan suplemen kalium dapat membantu mengatasi retensi air dan hipertensi.
  • Dikonsumsi bersama makanan atau susu untuk mengurangi iritasi lambung.
  • Untuk OCS dosis besar, antasida atau penghambat pompa proton (PPD) dapat membantu mencegah tukak lambung.
  • Dosis harian alternatif dua kali lipat dosis harian biasa untuk meminimalkan penekanan adrenal dan gejala penarikan

Mitigasi efek samping jangka pendek

  • Pembatasan garam dalam makanan dapat membantu mengatasi retensi air
  • Dikonsumsi bersama makanan atau susu untuk mengurangi iritasi lambung.

Dosis jangka pendek tidak perlu dikurangi

Sumber: SAM and me adalah alat digital gratis yang dapat membantu pasien Anda melacak perjalanan steroid mereka.  

Kisah Hilary
Asma dan Pengelolaan OCS
Sumber Daya Pembayar dan Pembuat Kebijakan

Biaya sebenarnya dari penggunaan OCS masih belum terdefinisi dengan baik. Mulai dari katarak hingga komplikasi kardiovaskular, efek samping yang terkait dengan penggunaan glukokortikoid jangka panjang sangat beragam, dan sangat membebani pasien serta sistem layanan kesehatan.

Mengukur dampak ekonomi penggunaan glukokortikoid merupakan upaya utama untuk memungkinkan perawatan berbasis nilai bagi jutaan pasien yang menderita kondisi peradangan seperti asma, PPOK, & eksim.

Sejak ditemukan, steroid telah menjadi pengobatan utama untuk penyakit autoimun dan inflamasi, karena kemampuannya untuk mengendalikan gejala dengan cepat dan efektif seringkali membuatnya sangat diperlukan. Namun, kondisi ini seringkali memerlukan penggunaan jangka panjang, sehingga meningkatkan risiko toksisitas steroid.

Efek samping steroid pertama kali dikenali segera setelah diperkenalkan secara klinis. Pasien yang diobati dengan glukokortikoid pada tahun 1950-an menunjukkan efek samping yang signifikan, termasuk penampilan cushingoid dan psikosis. Seiring waktu, toksisitas steroid serius lainnya telah terdokumentasi dengan baik, termasuk osteoporosis, komplikasi kardiovaskular, dan risiko infeksi. Terlepas dari risiko-risiko ini, pedoman formal untuk mengelola efek-efek ini baru muncul beberapa dekade kemudian, yang mencerminkan perkiraan tingkat keparahannya yang terlalu rendah di masa lalu.

Para penulis mengutip sebuah studi baru-baru ini2 yang mensurvei ahli saraf neuromuskular Kanada untuk menilai praktik mereka dalam mengelola terapi glukokortikoid kronis. Temuan menunjukkan variabilitas substansial dalam skrining, pemantauan, dan profilaksis terhadap toksisitas steroid. Meskipun sebagian besar dokter membahas risiko seperti osteoporosis dan hiperglikemia dengan pasien mereka, terdapat inkonsistensi dalam rekomendasi vaksinasi dan tindakan pencegahan lainnya.

Penanganan efek samping glukokortikoid membutuhkan upaya terkoordinasi lintas spesialisasi. Penggambaran tanggung jawab yang jelas antara dokter yang meresepkan, penyedia layanan kesehatan primer, dan spesialis sangat penting. Pemanfaatan rekam medis elektronik dengan pengingat otomatis dan alat pendukung keputusan klinis dapat meningkatkan pemantauan dan penanganan toksisitas steroid. Para penulis juga menyarankan penggunaan alat yang tervalidasi seperti Indeks Toksisitas Glukokortikoid Steritas (GTI) untuk melacak dan memitigasi efek samping di klinik.

Menurut para penulis, efek samping yang luas akibat glukokortikoid membuat masih diperdebatkan apakah obat ini akan lolos uji regulasi modern. Uji klinis yang sedang berlangsung akan menimbulkan pertanyaan apakah rasio risiko-manfaat obat-obatan ampuh ini akan membuat pengembangannya layak. Jika obat yang lebih baru menyebabkan efek samping yang begitu signifikan, apakah obat tersebut akan ditarik dari pasaran?

Meskipun glukokortikoid tetap menjadi andalan dalam pengobatan penyakit autoimun dan inflamasi, penggunaannya saat ini memerlukan pendekatan yang cermat dan terinformasi. Memasukkan pedoman dari spesialisasi terkait, menggunakan alat pemantauan canggih, dan mendorong kolaborasi interdisipliner merupakan langkah penting dalam mengoptimalkan terapi glukokortikoid.

Para penulis menekankan bahwa, mengingat bahaya yang terkait dengan glukokortikoid, penggunaannya harus dilakukan dengan hati-hati. Edukasi pasien yang menyeluruh dan pemantauan yang ketat harus dipastikan untuk menyeimbangkan manfaat dan bahayanya.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Apakah glukokortikoid akan disetujui untuk penggunaan klinis jika ditemukan saat ini? Muscle Nerve. 2024 Juli;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 Mei 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, dkk. Penatalaksanaan glukokortikoid kronis pada penyakit neuromuskular: survei ahli saraf neuromuskular. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Publikasi

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Piagam untuk Mengubah Peran Kortikosteroid Oral secara Fundamental dalam Penatalaksanaan Asma. Adv Ther. 2023 Juni;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 April 7. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Panel Pakar Delphi tentang Pengurangan Dosis Kortikosteroid Oral. Konsensus Pakar tentang Pengurangan Dosis Kortikosteroid Oral untuk Pengobatan Asma. Sebuah Studi Delphi. Am J Respir Crit Care Med. 1 April 2021;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Piagam yang Diperbarui: Prinsip-Prinsip Kunci untuk Meningkatkan Perawatan Pasien pada Asma Berat. Adv Ther. 2022 Des;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 Okt 17. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Kortikosteroid sistemik pada asma: Seruan untuk bertindak dari Organisasi Alergi Dunia dan Kelompok Efektivitas Pernapasan. Jurnal Organ Alergi Dunia (WHO) 2022, 10 Desember;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Jurnal Pernapasan Eropa 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Pengelolaan kortikosteroid oral untuk asma pada dewasa dan remaja: Sebuah makalah posisi dari Thoracic Society of Australia and New Zealand. Respirology. 2021 Des;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 Sep 29. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Tantangan dalam Implementasi Konsensus Spanyol tentang Pengurangan Kortikosteroid Oral: Wawasan Dari Komunitas Medis. Buka Lengkungan Pernafasan. 2024 8 Mei;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; Satuan Tugas PRECISION untuk Meningkatkan Akses terhadap Perawatan yang Lebih Baik. Standar Mutu Global untuk Identifikasi dan Penatalaksanaan Asma Berat. Adv Ther. 2020 Sep;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 28 Juli 2020. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspektif tentang keputusan pengobatan dan perawatan pada asma berat. World Allergy Organ J. 2021 16 Januari;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Pengelolaan Steroid. Jurnal Endokrinol Metab. India 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Pengelolaan kortikosteroid oral: wawasan utama dari Australasian Severe Asthma Registry. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kortikosteroid Sistemik Jangka Pendek: Penggunaan yang Tepat dalam Pelayanan Kesehatan Primer. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Penggunaan kortikosteroid oral rasional pada asma berat dewasa: Tinjauan naratif. Respirologi. 2020;25(2):161-172.

“Harus ada keseimbangan yang tepat antara menghormati kebutuhan steroid dan memberdayakan pasien untuk bertanya tentang pilihan lain. Edukasi harus bersifat inklusif dan tanpa menghakimi: 'Steroid bisa menyelamatkan nyawa.'”  ke kita dapat bekerja sama untuk mengurangi ketergantungan Anda pada mereka seiring berjalannya waktu.” — Karen S Rance, DNP, CPNP

Ucapan Terima Kasih

Terima kasih kepada Erin Scott, PhD dan Dr. Don Bukstein atas kontribusi mereka pada proyek ini.

Kami berterima kasih kepada AstraZeneca, Novartis, dan Sanofi atas dukungan mereka terhadap Inisiatif Pendidikan Pengelolaan Steroid GAAPP.

Referensi

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, dkk. Dampak buruk dari inisiasi kortikosteroid sistemik untuk asma: studi observasional jangka panjang. J Asma Alergi. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, dkk. Pemanfaatan sumber daya layanan kesehatan dan biaya yang terkait dengan peningkatan paparan kortikosteroid sistemik pada asma. Alergi 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, dkk. Tren Penggunaan Glukokortikoid Sistemik di Britania Raya dari Tahun 1990 hingga 2019: Analisis Lintas Seksi Serial Berbasis Populasi. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Hal yang Kita Lakukan Tanpa Alasan: Kortikosteroid Sistemik untuk Mengi pada Anak Usia Prasekolah. Jurnal Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Penggunaan Kortikosteroid Oral Berlebihan pada Asma Sering Tidak Terdiagnosis dan Tidak Ditangani dengan Memadai. Jurnal Alergi Klinis Imunol Praktik. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, dkk. Pernyataan konsensus internasional tentang alergi dan rinologi: Rinitis alergi – 2023. Forum Alergi Int Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Laporan Inisiatif Global untuk Asma (GINA) 2024: Strategi Global untuk Manajemen dan Pencegahan Asma. Tersedia di: https://ginasthma.org/2024-report/. Diakses Agustus 3, 2024.

8. Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis. Tersedia di: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, dkk. Institut AGA dan gugus tugas gabungan tentang parameter praktik alergi-imunologi pedoman klinis untuk penanganan esofagitis eosinofilik. Ann Alergi Asma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, dkk. Pedoman GRADE dari Joint Task Force on Practice Parameters untuk penatalaksanaan medis rinosinusitis kronis dengan polip hidung. Klinik Alergi Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, dkk. Pedoman dermatitis atopik (eksim): Gugus Tugas Gabungan 2023 dari American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology tentang Parameter Praktik, rekomendasi berbasis GRADE dan Institute of Medicine. Ann Alergi Asma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, dkk. Pedoman perawatan untuk penatalaksanaan dermatitis atopik pada dewasa dengan terapi topikal. Jurnal Akademi Dermatologi Amerika. 2023;89(1):e1-e20.

13. Pernyataan Pengelolaan Kortikosteroid Oral. Tersedia di: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Diakses Agustus 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, dkk. Piagam Pasien untuk Urtikaria Kronis. Adv Ada. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, dkk. Piagam yang Diperbarui: Prinsip-Prinsip Utama untuk Meningkatkan Perawatan Pasien pada Asma Berat. Adv Ada. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Kortikosteroid sistemik jangka pendek pada asma: mencapai keseimbangan antara kemanjuran dan keamanan. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Pengelolaan Steroid. Jurnal Endokrinol Metab. India. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kortikosteroid Sistemik Jangka Pendek: Penggunaan yang Tepat dalam Perawatan Primer. Am Fam Tabib. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Penggunaan kortikosteroid oral rasional pada asma berat dewasa: Tinjauan naratif. Respirologi. 2020;25(2):161-172.