Frumkvæði fyrir sjúklinga, lækna og stjórnmálamenn

Yfirlit frumkvæðis

Barksterar eru ráðlagðir við meðferð margra sjúkdómar, þar á meðal ofnæmi, astma, ofnæmishúðbólgu (einnig kallað exem), langvinna lungnateppu (COPD), eósínfíkn í vélinda (EoE) og nefpólýpar (oft kallaðir T2 sjúkdómar). Barksterar eru öflug bólgueyðandi lyf (þú getur hugsað um bólgu sem þrota).

Eftir því hvaða sjúkdómi þeir eiga að meðhöndla geta barksterar verið:

  • gefið í nefið (inn í nefið),
  • innöndun eða innöndun,
  • kyngt,
  • Sprautað,
  • eða má gefa í gegnum húðina sem smyrsl eða krem ​​(til staðbundinnar notkunar).

Barksterar til inntöku (OCS), þegar þeir eru teknir inn, eru almennt notaðir í stuttan tíma (venjulega 3-7 daga), til að meðhöndla sjúkdómsbloss eða köst - eða í lengri tíma til að meðhöndla alvarlegan sjúkdóm sem ekki tekst að stjórna með öðrum meðferðum. Fólk með marga sjúkdóma gæti verið að nota fleiri en eina tegund af barksterum (t.d. einn innöndunarbarkstera og einn staðbundinn).

Þegar barksterar eru notaðir rétt eru þeir mikilvæg og áhrifarík bólgueyðandi meðferð. Hins vegar, eins og flest lyf, geta barksterar haft aukaverkanir. Sumar þessara aukaverkana eru skammtíma og sumar langtíma. Barksterar safnast upp í líkamanum með tímanum og því meira sem einstaklingur notar þá, því meiri er hættan á langtímaaukaverkunum.1,2

Bæði barksterar (OCS), bæði þegar þeir eru teknir í langan tíma og nokkrum sinnum á stuttum tíma, gegna stærsta hlutverki í þess konar aukaverkunum. Við vitum að það að taka stuttar skammta af barksterum, allt niður í fjórum sinnum á ævinni, getur aukið hættuna á mörgum sjúkdómum eins og sykursýki, augasteini og beinþynningu.1 Aðrar tegundir af barksterum, þar á meðal innöndunarlyf, neflyf og smyrsl, geta einnig aukið heildaruppsöfnun barkstera í líkamanum. Þegar fólk notar margar tegundir af barksterum til að meðhöndla ýmsa sjúkdóma aukast líkurnar á að fá neikvæðar aukaverkanir.

Að taka stuttar skammta af barksterum (OCS), allt að fjórum sinnum á ævinni, getur aukið hættuna á heilablóðfalli, hjartabilun, sykursýki af tegund 2, drer, beinþynningu, beinbrotum, lungnabólgu, þunglyndi/kvíða og skertri nýrnastarfsemi.1

Þrátt fyrir hættu á langtímaaukaverkunum í framtíðinni er barkstera (OCS) oft ofnotað og læknar gefa það umfram ráðlagðan skammt.3-5 Til að draga úr þessari hugsanlega skaðlegu og oft óviðeigandi notkun stuðlar GAAPP að fræðslu og valdeflingu um sterameðferð fyrir sjúklinga, lækna og stefnumótandi aðila. Markmið verkefnisins eru:

  • Til að tryggja að sjúklingar séu aðeins háðir barkstera (OCS) þegar allir aðrir meðferðarmöguleikar hafa verið tæmdir (síðasta úrræði). 
  • Að vekja athygli á skammtíma- og langtímaaukverkunum OCS
  • Til að tryggja að hver sjúklingur fái rétta meðferð á réttum tíma með sem fæstum hindrunum til að ná sem bestum árangri
  • Til að tryggja að sjúklingar og læknar þeirra taki þátt í sameiginlegri ákvarðanatöku, sérstaklega varðandi barkstera.
Sagan hennar Stacey

Stacey deilir örlátlega reynslu sinni af langvinnum sjúkdómum, svo sem ofnæmi og astma, sem og erfiðri greiningu á heilaæxli. Hún lýsir einnig hlutverki barkstera í ferli sínu og mikilvægum áhrifum þeirra á langtímastarfsemi hennar. 

Sjúklingaþjálfun
  • Hvað eru kortikosteróíðar og hvernig eru þeir notaðir?

Barksterar (einnig kallað glúkókortikóíð) eru bólgueyðandi lyf. Þetta eru ekki sömu sterar og notaðir eru til að byggja upp vöðva eða til að bæta árangur íþróttamanna. Barksterar eru notaðir reglulega til að stjórna einkennum. og koma í veg fyrir bloss eða árásir ofnæmi,6 astmi,7 KOL,8 EoE,9 og til að minnka nefpólýpa.10

Staðbundin smyrsl með barksterum eru notuð í stuttan tíma til að meðhöndla bráða exemtilfelli og einstaka sinnum (venjulega 2-3 sinnum í viku) til að koma í veg fyrir köst.11,12 Stundum er gefin barksterasprauta eða barksterasprauta til að meðhöndla bloss þessara sjúkdóma. Langtíma barksterasprauta er aðeins ráðlögð sem síðasta úrræði við alvarlegum sjúkdómi sem svarar ekki hefðbundinni meðferð.

  • Hvernig eru sjúklingum gefin barksteróíð?
  • Í gegnum nefið: í nef, notað daglega við ofnæmi og nefpólýpum
  • Í gegnum munninn:
    • Staðbundin lyf sem notuð eru daglega við EoE
    • Pillur eða síróp notað til skamms tíma við köstum og sem síðasta úrræði, langtímameðferð við alvarlegum sjúkdómi sem ekki tekst að stjórna með öðrum meðferðum.
  • Innöndun: innöndunartæki notuð daglega eða eftir þörfum (með hléum) við astma og langvinnri lungnateppu
  • Á húðinni: staðbundin smyrsl við exemi
  • Í gegnum húðina: sprautur geta verið notaðar við ofnæmisköstum, astma, langvinnri lungnateppu, EoE og til að minnka nefpólýpa.
  • Í bláæð (í gegnum bláæð, venjulega í hendi eða handlegg) fyrir sjúklinga á sjúkrahúsi
  • Hvernig virka barksterar?

Barksterar eru náttúruleg hormón sem stjórna mörgum starfsemi líkamans, þar á meðal bólgu. Þegar þeir eru gefnir sem meðferð draga þeir úr bólgufrumum og sameindum sem valda sjúkdómseinkennum. Ef mögulegt er beina læknar barksterum venjulega að bólgustaðnum, svo sem lungunum við astma og langvinna lungnateppu. Barksterar, hins vegar, virka um allan líkamann.

„Hvort sem um er að ræða stera, ofnæmislyf eða líftæknilyf, þá hafa sjúklingar áhyggjur af bæði skammtíma- og langtímaáhrifum — sérstaklega hvernig meðferðir gætu haft áhrif á daglegt líf þeirra, orku, skap, svefn og almenna heilsu.“ — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • Barksterameðferð með barksterum (OCS) tengist skammtímaaukaverkunum og getur aukið hættuna á hugsanlega alvarlegum langtímaáhrifum. Aukaverkanir annarra barksteralyfja (til innöndunar, í nef, til kyngingar og staðbundinnar notkunar) eru frábrugðnar barksteralyfjum með barksterum og hafa mun minni hættu á langtímaáhrifum. Skammtímaaukaverkanir barksterameðferðar með barksterum
  • Hækkaður augnþrýstingur (gláka)
  • Vökvasöfnun (veldur bólgu í neðri hluta fótleggja)
  • Aukin matarlyst
  • Svefnleysi/svefntruflanir
  • Hár blóðþrýstingur
  • Vandamál með skap, minni og hegðun
  • Þyngdaraukning (kviður, andlit og háls)
  • Langtímaáhætta af völdum barkstera (OCS)
    • Augnsteinar (skýjað útgáfa)
    • Hár blóðsykur (getur valdið eða versnað) sykursýki)
    • Sýkingar (sérstaklega hætta á mögulegri lungnabólgu hjá sjúklingum með langvinna lungnateppu)
    • beinþynning
    • Hugsaðu um húð, marblettir, hægari sáragræðslu
    • Hjartaáfall og heilablóðfall
    • Offita
    • Skert nýrnastarfsemi
    • Beinbrot
    • Þunglyndi/kvíði
    • Vaxtarskerðing hjá börnum

  • Þú getur hjálpað til við að draga úr sjúkdómsköstum með því að taka lyf nákvæmlega eins og heilbrigðisstarfsmaður þinn hefur ávísað.
    Gakktu úr skugga um að þú notir lyfin þín og tæki rétt; myndbönd eins og Þetta getur hjálpað þér að fínstilla innöndunartækið þitt og tækni tækisins. Það er gagnlegt að vita að barkakýli (OCS) er fyrst og fremst notað til að meðhöndla sjúkdómsbloss. Þó að bloss geti komið fram þrátt fyrir lyf til að stjórna sjúkdómnum, getur það að taka lægri skammta eða sleppa skömmtum gert lyfin minna áhrifarík. Talaðu við heilbrigðisstarfsmann ef þér finnst sjúkdómurinn vera að verða illa stjórnaður; oft er hægt að ákvarða sjúkdómsstjórnun með stjórnprófi eins og ACT eða AIRQ® við astma.
  • Þú átt skilið að forðast óþarfa OCS14,15ræddu aðra mögulega meðferðarmöguleika við heilbrigðisstarfsmann þinn. Frekari upplýsingar um valkosti við barksterameðferð (OCS) er að finna hér. Þú gætir samt sem áður upplifað klínísk atvik og aðstæður þar sem barksterameðferð er besti kosturinn.
  • Ef þú hittir marga heilbrigðisstarfsmenn gætu þeir ekki haft skrá yfir allar OCS-lyfseðla þínar. Það er gagnlegt fyrir þig að láta alla þjónustuaðila þína vita hversu mörg OCS námskeið þú hefur tekið á síðasta ári. Þú og heilbrigðisstarfsmaður þinn getið rætt lyf sem geta meðhöndlað marga bólgusjúkdóma samtímis, hugsanlega dregið úr köstum hvers sjúkdóms og þörfina fyrir margar meðferðir með barkstera (OCS) fyrir mismunandi sjúkdóma þína.

Resource: SAM og ég, ókeypis stafrænt tól til að hjálpa þér að fylgjast með sterameðferð þinni.

Í sumum tilfellum er barkstera (OCS) besti kosturinn. Hins vegar ætti meðferð með barkstera að vera síðasta úrræðið þegar engir aðrir kostir eru í boði. Til að stjórna sjúkdómnum eru til aðrir lyfjakostir. Ræddu við lækninn þinn og notaðu sameiginlega ákvarðanatöku til að sjá hvort aðrir kostir gætu komið til greina fyrir þig.

  • COPD
    • Langvirkur beta-örvi (LABA)
    • LABA ásamt innöndunarsteróíðum (ICS)
    • Langvirk and-múskarín lyf (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teófýllín
    • Slímleysandi lyf
    • Fosfódíesterasi-4 ensímhemlar
    • Sýklalyf
    • And-IL-4/IL-13
Sterar og ég tól
Saga Teresu

Teresa talar opinskátt um að lifa með sarklíki og langvinnri lungnateppu. Hún deilir langtímaáhrifum ofnotkunar ávísaðra kortiskósteróíða. „Það verða að vera til aðrar meðferðir en sterar,“ segir hún.

Leiðbeiningar heilbrigðisstarfsmanna

Meðferð steralyfja er á ábyrgð alls heilbrigðissamfélagsins. Sem samfélag væri skynsamlegt af okkur að taka tillit til þeirrar reynslu sem af sýklalyfjameðferð hefur verið dregin. Sem læknir getur þú notað vísindamiðaðar bestu starfsvenjur til að lágmarka útsetningu sjúklings fyrir barðinu á sterum.

  • Endurmetið meðferðaráætlun sjúklingsins ef tíð barksteraeinkenni (OCS) hafa komið fyrir (meira en 2 meðferðir á ári).
  • Fylgið ráðlögðum meðferðarleiðbeiningum til að hámarka sjúkdómsstjórnun og koma í veg fyrir bloss
  • Meta meðferðarfylgni sjúklings og veita stuðning til að draga úr hindrunum á meðferðarfylgni
  • Ef sjúkdómurinn er illa meðhöndlaður skal vísa sjúklingi til sérfræðings til að tryggja bestu mögulegu greiningu og meðferð.
  • Ávísa skal virkum og öruggum valkostum við barkstera (OCS), þegar þeir eru tiltækir.
  • Ákvarðið allar frábendingar fyrir notkun barkstera og greinið hvort um sé að ræða efnaskipta- og innkirtlavandamál sem geta versnað við notkun barkstera.
  • Nota sameiginlega ákvarðanatöku til að veita sjúklingum upplýsingar um aukaverkanir og langtímaáhættu barkstera (OCS) sem og aðrar meðferðir (þ.e. lyf og/eða lyfjalausar aðferðir eins og lungnaendurhæfingu, mataræði og hreyfingu).
  • Þegar barksterameðferð með barkstera er nauðsynleg skal takmarka samanlagðan skammt af barksterameðferð við 1 g á ári (jafngildir 4 skammtímameðferð með venjulegum skammti við meðferð á versnun astma).16 Skammtar fyrir algengar barkstera (OCS) eru fáanlegir hér.
  • Notið lægstu virkni og lægsta skammt sem þarf til að fá árangursríka meðferð

„Að styrkja sjúklinga með þekkingu á áhættu stera og valkostum er fyrsta skrefið í átt að öruggari og sjálfbærari umönnun.“ — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Góð sterameðferð er hægt að ná með skynsamlegri ávísun stera (ekki eingöngu reiða sig á kostnaðarsjónarmið), varúðar við notkun barkstera hjá sjúklingum sem geta verið viðkvæmari fyrir aukaverkunum og með samskiptum við sjúklinginn og fjölskyldu hans. Ennfremur ætti aðeins að ávísa barksterum þegar það er algerlega nauðsynlegt og við aðstæður þar sem klínískur ávinningur hefur verið sýnt fram á.

  • Skynsamleg ávísun stera

Ýmsir sterar hafa mismunandi virkni. Þar sem notkun stera safnast upp með tímanum ætti að ávísa lægsta mögulega virkni, skammti og lengd til að ná virkri svörun til að lágmarka útsetningu.

  • Atriði sem þarf að hafa í huga varðandi sérstaka hópa

Börn

  • Gæta skal varúðar við staðbundinni notkun barkstera hjá börnum vegna stærra hlutfalls yfirborðsflatarmáls miðað við líkamsþyngd og lélegrar húðhindranastarfsemi.17 Íhugaðu aðrar aðferðir sem draga úr daglegri notkun staðbundinna barkstera.
    • Barksterar, óháð íkomuleið, hafa reynst hamla langtímavexti hjá börnum. Vega þarf klínískan ávinning af barksterum á móti möguleikanum á vaxtarhömlun og framboði á öðrum meðferðum.
    • Sum bóluefni [lifandi eða lifandi, veikluð (mislingar, hettusótt og rauðir hundar)] ætti ekki að gefa á meðan barn er í ónæmisbælandi skömmtum af barksterameðferð (t.d. >20 mg/dag í meira en 2 vikur). Hlaupabólur og mislingar geta verið alvarlegri hjá börnum sem taka barkstera og forðast ætti útsetningu fyrir þessum sjúkdómum.

Aldraðir

  • Gæta skal varúðar við staðbundinni notkun barkstera hjá öldruðum einstaklingum vegna stærra hlutfalls yfirborðsflatarmáls miðað við líkamsþyngd og viðkvæmrar húðar.17
    • Skammtar af barkstera (OCS) ættu að byrja með lágan skammt vegna aukinnar tíðni nýrna-, lifrar-, hjarta- og geðheilbrigðisvandamála, þar á meðal þunglyndis.
  • Að lágmarka óþarfa steranotkun

Þörf fyrir notkun barkstera (OCS) eða tíð barkstera (OCS) eru lykileinkenni sem einkenna ómeðhöndlaða sjúkdóma. Ræða skal áætlanir um sjúkdómsmeðferð við sjúklinga til að hámarka sjúkdómsstjórnun og lágmarka þörfina fyrir notkun barkstera.

Ekki ætti að ávísa barkstera (OCS) við sjúkdómum (t.d. bráðri berkjubólgu, bráðri skútabólgu) sem ekki eru til staðar vísbendingar um ávinning.18 Við langvinnri lungnateppu ætti að lágmarka notkun innöndunarstera (ICS), nema hjá ákveðnum hópum sjúklinga sem vitað er að svara vel barksterum (t.d. eósínfíkn).

Þótt sjúklingar viti kannski þegar um svefnörðugleika, taugaspennu eða aðrar þekktar aukaverkanir, eru þeir oft hissa á langtímaáhrifum steranotkunar. Margir búast ekki við að heyra um vandamál eins og drer, gláku eða nýrnahettuvandamál, en þetta getur haft veruleg áhrif á heilsu þeirra með tímanum. Þeir eru einnig oft áhyggjufullir þegar þeir fræðast um hvernig sterar geta hækkað blóðsykur, veikt bein og liði og leitt til áberandi breytinga á húð þeirra, svo sem þynningu eða marbletti. Þessi áhrif geta verið áhyggjuefni og oft láta sjúklinga óska ​​þess að þeir hefðu fengið meiri upplýsingar fyrirfram.“ — Stephanie Williams, BS, RRT

Meðferð með sterum er aðeins möguleg þegar heilbrigðisstarfsmenn eru meðvitaðir um hættuna á ofnotkun og misnotkun barkstera og hafa skýra aðgerðaáætlun um hvernig eigi að forðast hana. Á sama hátt skal meta hversu rangar upplýsingar sjúklingur og fjölskylda kunna að hafa fengið varðandi barkstera, auk þess að miðla til þeirra mikilvægi meðferðar með sterum.

  • Fræðsla um sterameðferð og stuðningur við heilbrigðisteymi

    Heilbrigðisteymi ættu að hafa skriflega áætlun um stjórnun stera. Þessi áætlun ætti að innihalda gátlista fyrir lyfseðla, æskileg heiti stera, skammta og íkomuleið, verklagsreglur fyrir skammtaaukningu og skammtalækkanir, sem og leiðbeiningar um eftirfylgni.17 Hægt er að ná fram minni steraútsetningu fyrir sjúkling sem er háður barkstera til að stjórna sjúkdómnum með skipulagðri aðferð til að minnka skammta smám saman.19 Rafræn viðvörunarkerfi sem merkja sjúklinga með margar lyfseðilsskyldar getnaðarvarnartöflur (OCS) geta hjálpað heilbrigðisstarfsmönnum að bera kennsl á sjúklinga í hættu á ofnotkun OCS.
  • Verkfæri til að meta þarfir sjúklinga og áhættu
  • Tækni til að eiga skilvirk samskipti við sjúklinga og fjölskyldur

    Samræðu um sameiginlegar ákvarðanatökur – oft með notkun sameiginlegra hjálpartækja eða verkfæra – ætti að nota til að veita sjúklingum upplýsingar um hugsanlegan ávinning, aukaverkanir og langtímaáhættu af barksterameðferð. Mikilvægi fylgni við meðferð og umræðu um meðferðarúrræði ætti einnig að vera hluti af þessum samræðum. Ráðlögð skref fyrir sameiginlega ákvarðanatöku er að finna á hérLeiðbeiningar fyrir sjúklinga með astma sem munu hjálpa til við að hefja samræður milli sjúklings og læknis um of mikla þörf fyrir barð- og endaþarnslyf eru fáanlegar. hér.

Nýleg úttekt hefur undirstrikað mikilvægi sameiginlegrar ákvarðanatöku sem lykilþáttar í að koma í veg fyrir bráða sýkingu hjá sjúklingum sem eru meðhöndlaðir með langtímasterum.

„Fyrir marga sjúklinga, Að lifa með langvinnum sjúkdómi snýst ekki bara um að stjórna einkennum - það snýst um að sigla í gegnum daglegt landslag óvissu, þreytu og gremju. Sjúklingum finnst oft eins og verið sé að taka ákvarðanir um þá, ekki með þau. Þau vilja sjá raddir þeirra, reynslu og niðurstöður endurspeglast á markvissan hátt í hönnun rannsókna, vörumerkingum, fræðslu sjúklinga og öryggissamskiptum. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glúkókortikóíð eru áhrifarík við að draga úr bólgum og eru mikið notuð til að meðhöndla bólgusjúkdóma og ónæmistengda sjúkdóma, þar á meðal bólgusjúkdóma í þörmum, astma og gigtarsjúkdóma. Notkun glúkókortikóíða er þó tengd verulegum aukaverkunum, þar á meðal beinþynningu, nýrnahettubælingu og tækifærissýkingum. Þó að þessar aukaverkanir séu almennt taldar vera háðar skammti, lengd, íkomuleið og styrkleika sterameðferðar, telja höfundar þessarar nýlegu yfirlitsgreiningar að þessi skammtaháða líkan segi ekki alla söguna þegar tækifærissýkingar eru skoðaðar.  

Þau lögðu af stað til að:

  • Skiljið hættuna á tækifærissýkingum hjá sjúklingum sem taka glúkókortikóíða með því að:
  • Að skoða frumu- og klínísk áhrif stera
  • Að skilja samspil við líffræðilega þætti hýsilsins, svo sem fylgisjúkdóma og samhliða lyfjagjöf
  • Ræðið áskoranirnar við að magngreina aukna hættu á tækifærissýkingum
  • Leggja til aðferðir til að koma í veg fyrir bráðasýkingar eða endurvirkjun duldra sýkinga

Í úttektinni voru rannsóknir á fjölbreyttum sjúklingahópum (þar á meðal gigtarsjúkdómum, bólgusjúkdómi í þörmum og rauðum úlfum) með ólíka fylgisjúkdóma og samhliða lyfjagjöf. Höfundarnir könnuðu megindlega og eigindlega ónæmisbælandi áhrif stera og áhrif langtíma steranotkunar á hættu á tækifærissýkingum.  

Niðurstöðurnar sýndu fram á flóknar leiðir sem glúkókortikóíðar hafa áhrif á, sem breyta virkni og starfsemi flestra gerða ónæmisfrumna, þar á meðal eósínfíkla, T- og B-frumna. Eftirfarandi þættir gerðu það flókið að magngreina áhrif stera á hættu á tækifærissýkingum:

  • Skortur á samræmi í því hvernig rannsóknir greindu frá skömmtum stera, lengd þeirra og lyfjagjöf
  • Fjölbreytt úrval glúkókortikóíða sem notuð voru í mismunandi rannsóknum, með mismunandi stigum ónæmisbælingar
  • Prednisónjafngildisstigið sem notað var til að staðla þessa breytu ónæmisbælingu, sem nær ekki að fullu yfir ólík áhrif mismunandi sterameðferða, sem gerir það erfitt að magngreina nákvæmlega hvaða fylgni sem er milli stera og tækifærissýkinga.
  • Misvísandi upplýsingar um fylgni milli skammts af glúkókortikóíðum og hættu á tækifærissýkingum
  • Sjúklingar með fjölbreytt og flókin einkenni sem gætu aukið hættuna á sýkingu, þar á meðal:
  • Þátttaka sjúkdóma, t.d. ónæmisbrestur hjá sjúklingum
  • Samhliða sjúkdómar, t.d. samhliða ónæmisbrestur

Samhliða notkun ónæmisbælandi lyfja, t.d. metótrexats, TNF-hemla og sjúkdómsbreytandi gigtarlyfja sem rugla áhættumati á sýkingum af völdum glúkókortikóíða.

Íhlutun til að koma í veg fyrir sýkingar eða sjúkdómsframgang af völdum tækifærissýkla hjá sjúklingum sem fá meðferð með glúkókortikóíðum er nauðsynleg. Hins vegar er framkvæmd erfið án þess að geta greint hvaða sjúklingar myndu njóta góðs af slíkri íhlutun. Þar sem ekki eru til verkfæri til að ákvarða „nettóástand“ ónæmisbælingar sjúklinga eru læknar neyddir til að reiða sig á skammtaháða, prednisón-jafngilda aðferð til að bera kennsl á sjúklinga í hættu á sýkingu.

Til að ákvarða á skilvirkan hátt áhættu á tækifærissýkingum í framtíðinni væri gott að fá ítarlegri upplýsingar um hvernig mismunandi sterameðferðir hafa áhrif á ónæmisstarfsemina. Einnig þarf að þróa klínískar reiknivélar sem taka tillit til allra þátta sterameðferðar (skammts, virkni, lengd meðferðar) og fella inn sjúklingasértæka þætti (t.d. fylgisjúkdóma, samhliða ónæmisbrest og samhliða ónæmisbælandi meðferðir). Ný tækni sem getur mælt frumumiðlað ónæmi gæti einnig veitt nákvæmari spá um áhættu einstakra sjúklinga á tækifærissýkingum.

Þó að spálíkön séu þróuð mæla vísindamenn með fjölþátta nálgun sem felur í sér að takmarka notkun stera, skima fyrir einkennalausum sýkingum, fyrirbyggja sýklalyfjameðferð og bólusetningar.

Við mælum eindregið með sameiginlegri ákvarðanatöku sem felur í sér áframhaldandi og opna umræðu milli sjúklinga og lækna um sjúkdómseinkenni, fylgisjúkdóma, fyrri lyfjagjöf og persónulega og umhverfislega áhættu sjúklingsins til að tryggja að sjúklingar geti lágmarkað hættuna á að fá tækifærissýkingar.

Sjúklingar sem þurfa langtíma barksterameðferð þurfa grunnlínumat á efnaskipta- og innkirtlasjúkdómum sem geta versnað við barksterameðferð. Að auki er gerð áætlun um eftirlit og meðferð aukaverkana hjá sjúklingum á langtíma barksterameðferð.

  • Grunnlínu- og áhættuþáttamat
    • Þyngd
    • hæð
    • BMI
    • Blóðþrýstingur
    • Húðmerki
    • Pedalbjúgur
    • Glúkósi (FPG, A1C, 2 klst. OGTT)
    • Fitusnið
    • DEXA beinþéttni
    • Mat á skapsveiflum
  • Eftirlit með óæskilegum viðbrögðum sjúklings við meðferð
    • Þyngdaraukning
    • Hæð breyting
    • Blóðþrýstingsbreytingar
    • Vaxtarbreytingar (hjá börnum)
    • Breytingar á glúkósa (FPG, A1C, 2 klst. OGTT)
    • Breytingar á lípíðprófíl
    • Bone heilsa
    • Röntgenmynd í mænu
    • Bakverkur
    • Limping
    • FRAX stigagjöf og áhættumat á hryggjarliðsbrotum
    • Augnlæknisskoðun vegna drers og gláku
    • Breytingar á skapi, þar á meðal þunglyndi
    • Sýkingar
  • Aðferðir til að draga úr óæskilegum aukaverkunum

Áhrifaríkasta leiðin til að draga úr langtímaáhrifum er skynsamleg skömmtun stera og að hætta óþarfa notkun barkstera. Hins vegar eru til nokkrar ráðstafanir sem geta dregið úr skammtímaaukaverkunum og langtímaáhættu.

              Langtíma áhættuminnkun

  • Skammtar eru minnkaðir smám saman þegar langtímameðferð er hætt til að forðast bælingu á undirstúku-heiladinguls nýrnahettuásnum.
  • Lífsstílsbreytingar (t.d. að hætta að reykja, takmarka áfengisneyslu, taka þátt í daglegri hreyfingu) til að draga úr hættu á beinþynningu
  • Kalsíum- og D-vítamínuppbót og þyngdarberandi hreyfing geta hjálpað til við heilbrigði beina
  • Takmörkun á salti og kalíumuppbót getur hjálpað við vökvasöfnun og háþrýsting
  • Takið með mat eða mjólk til að draga úr ertingu í maga
  • Við stóra skammta af barksterum geta sýrubindandi lyf eða prótónpumpuhemlar (PPD) hjálpað til við að koma í veg fyrir magasár.
  • Skammtur til skiptis á dag með tvöföldum venjulegum dagskammti til að lágmarka nýrnahettubælingu og fráhvarfseinkenni

Skammtíma aukaverkanalækkandi

  • Takmörkun á salti í fæðunni getur hjálpað til við að halda vökva í skefjum
  • Takið með mat eða mjólk til að draga úr ertingu í maga

Ekki þarf að minnka skammta til skamms tíma

Resource: SAM and me er ókeypis stafrænt tól sem getur hjálpað sjúklingum þínum að fylgjast með sterameðferðarferli sínu.  

Sagan um Hilary
Umsjón með astma og barkakýlisbólgu
Úrræði fyrir greiðanda og stefnumótandi aðila

Raunverulegur kostnaður við notkun barkstera (OCS) hefur enn ekki verið vel skilgreindur. Aukaverkanir sem tengjast langtímanotkun glúkókortikóíða eru fjölbreyttar, allt frá drer til hjarta- og æðakvilla, og hafa mikil áhrif á sjúklinga og heilbrigðiskerfi.

Að mæla efnahagsleg áhrif notkunar glúkókortikóíða er lykilatriði til að gera verðmætamiðaða umönnun mögulega fyrir milljónir sjúklinga sem þjást af bólgusjúkdómum eins og astma, langvinnri lungnateppu og exemi.

Frá því að sterar voru uppgötvaðir hafa þeir orðið lykilmeðferð við sjálfsofnæmis- og bólgusjúkdómum, þar sem geta þeirra til að stjórna einkennum hratt og á áhrifaríkan hátt gerir þá oft ómissandi. Hins vegar krefst langtímanotkunar vegna langvarandi sjúkdóma sem auka hættuna á eituráhrifum stera.

Fyrstu aukaverkanir stera komu fram skömmu eftir klíníska notkun. Sjúklingar sem fengu glúkókortikóíð á sjötta áratugnum sýndu verulegar aukaverkanir, þar á meðal útlit cushingoids og geðrof. Með tímanum hafa aðrar alvarlegar eiturverkanir stera verið vel skjalfestar, þar á meðal beinþynning, hjarta- og æðasjúkdómar og sýkingarhætta. Þrátt fyrir þessa áhættu komu formlegar leiðbeiningar til að meðhöndla þessi áhrif ekki fram fyrr en áratugum síðar, sem endurspeglar sögulegt vanmat á alvarleika þeirra.

Höfundarnir vitna í nýlega rannsókn2 sem kannaði kanadíska taugavöðva-taugalækna til að meta starfshætti þeirra við meðhöndlun langvinnrar meðferðar með glúkókortikóíðum. Niðurstöðurnar leiddu í ljós mikinn breytileika í skimun, eftirliti og fyrirbyggjandi meðferð gegn steraeitrun. Þó að flestir læknar ræddu áhættu eins og beinþynningu og blóðsykurshækkun við sjúklinga sína, var ósamræmi í ráðleggingum um bólusetningar og aðrar fyrirbyggjandi aðgerðir.

Að bregðast við aukaverkunum glúkókortikóíða krefst samræmdra aðgerða þvert á sérgreinar. Skýr afmörkun ábyrgðar milli lækna sem ávísa lyfjum, heimilisþjónustuaðila og sérfræðinga er mikilvæg. Notkun rafrænna sjúkraskráa með sjálfvirkum áminningum og verkfærum til að styðja við klínískar ákvarðanir getur bætt eftirlit og meðferð eiturverkana af völdum stera. Höfundarnir leggja einnig til að tekið verði upp viðurkennd verkfæri eins og Steritas eiturverkanavísitala (GTI) til að fylgjast með og draga úr áhrifum í klínískum rannsóknum.

Samkvæmt höfundunum gera víðtækar aukaverkanir af völdum glúkókortikóíða það umdeilanlegt hvort þau standist nútíma eftirlit með reglugerðum. Núverandi klínískar rannsóknir myndu vekja upp spurningar um hvort áhættu-ávinningshlutfall þessara öflugu lyfja myndi gera þróun þeirra raunhæfa. Ef nýrra lyf myndi valda svona verulegum aukaverkunum, yrði það þá tekið af markaði?

Þótt glúkókortikóíð séu enn hornsteinn í meðferð sjálfsofnæmis- og bólgusjúkdóma, þá krefst notkun þeirra í dag vandlegrar og upplýstrar nálgunar. Að fella inn leiðbeiningar frá skyldum sérgreinum, nota háþróaða eftirlitstæki og efla þverfaglegt samstarf eru nauðsynleg skref í að hámarka glúkókortikóíðmeðferð.

Höfundarnir leggja áherslu á að miðað við hættur sem fylgja glúkókortikóíðum skuli gæta varúðar við notkun þeirra. Tryggja skal ítarlega fræðslu fyrir sjúklinga og strangt eftirlit til að vega og meta ávinning þeirra á móti skaða.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Yrðu glúkókortikóíð samþykkt til klínískrar notkunar ef þau yrðu uppgötvuð í dag? Muscle Nerve. 2024 júlí;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024. maí 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, o.fl. Langvinn meðferð glúkókortikóíða við taugavöðvasjúkdómum: könnun meðal taugavöðvataugalækna. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Gagnlegt efni

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Stofnskrá til að breyta grundvallarhlutverki barkstera til inntöku í meðferð astma. Adv Ther. 2023 júní;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023. apríl 7. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Sérfræðingahópur um smám saman minnkun á notkun barkstera til inntöku í Delphi rannsókn. Samstaða sérfræðinga um smám saman minnkun á notkun barkstera til inntöku við meðferð astma. Delphi rannsókn. Am J Respir Crit Care Med. 2021. apríl 1;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Endurnýjuð skipulagsskrá: Lykilreglur til að bæta umönnun sjúklinga með alvarlegt astma. Adv Ther. 2022 des;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 17. okt. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Altæk barksterameðferð við astma: Ákall til aðgerða frá Alþjóðaofnæmisstofnuninni og hópnum um öndunarvirkni. World Allergy Organ J. 2022. des. 10;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Evrópska öndunarfæratímaritið 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Meðferð barkstera til inntöku við astma hjá fullorðnum og unglingum: Stefnumótun frá Thoracic Society of Australia and New Zealand. Respirology. 2021 des;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 29. september. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Áskoranir við framkvæmd spænskrar samstöðu um fækkun barkstera til inntöku: Innsýn frá læknasamfélaginu. Opnaðu Respir Arch. 2024 8. maí;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opress.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION verkefnahópurinn um að bæta aðgengi að betri umönnun. Alþjóðlegur gæðastaðall fyrir greiningu og meðferð alvarlegs astma. Adv Ther. september 2020;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020. júlí 28. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Sjónarmið um ákvarðanir um meðferð og umönnun við alvarlegu astma. World Allergy Organ J. 2021 16. janúar;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroidstjórnun. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Meðferð með barksterum til inntöku: lykilatriði úr skrá Ástralasíu yfir alvarlegan astma. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Skammtíma altæk barksterameðferð: Viðeigandi notkun í heilsugæslu. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Skynsamleg notkun barkstera til inntöku við alvarlegu astma hjá fullorðnum: Yfirlitsgrein. Respirology. 2020;25(2):161-172.

„Það verður að vera viðkvæmt jafnvægi milli þess að virða þörfina fyrir stera og að gera sjúklingum kleift að spyrja um aðra möguleika. Fræðslan ætti að vera fordómalaus og opin fyrir alla: „Sterar geta verið lífsnauðsynlegir“  og „Við getum unnið saman að því að draga úr þörf þinni fyrir þau með tímanum.“ — Karen S Rance, DNP, CPNP

Þakkir

Þökkum Erin Scott, PhD, og ​​Dr. Don Bukstein fyrir framlag þeirra til þessa verkefnis.

Við þökkum AstraZeneca, Novartis og Sanofi fyrir stuðning þeirra við fræðsluátak GAAPP um sterameðferð.

Heimildir

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, o.fl. Aukaverkanir við upphaf altækrar notkunar barkstera við astma: langtíma athugunarrannsókn. J Astma Ofnæmi. 2018;11(193-204).

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, o.fl. Nýting heilbrigðisauðlinda og kostnaður sem tengist aukinni almennri útsetningu fyrir barksterum við astma. Ofnæmi. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, o.fl. Þróun í kerfisbundinni notkun glúkókortikóíða í Bretlandi frá 1990 til 2019: Þjóðarbundin, raðbundin þversniðsgreining. Pragmat Athugasemdir. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Hlutir sem við gerum að ástæðulausu: Altækir barksterar við önghljóðum hjá börnum á leikskólaaldri. J sjúkrahúslæknir. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Ofnotkun barkstera til inntöku við astma er oft vangreind og ekki nægilega vel tekið á þeim. J Ofnæmislækningastofnun. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, o.fl. Alþjóðleg samstaða um ofnæmi og neflækningar: Ofnæmiskvef – 2023. Alþjóðlegt ofnæmisspjallborð Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Skýrsla Alþjóðaátaksins um astma (GINA) 2024: Alþjóðleg stefna um meðferð og forvarnir gegn astma. Fáanleg á: https://ginasthma.org/2024-report/. Skoðað 3. ágúst 2024.

8. Alþjóðlegt frumkvæði um langvinna lungnateppu. Fáanlegt á: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, o.fl. AGA-stofnunin og sameiginlegi starfshópurinn um ofnæmis- og ónæmisfræðiviðmið, klínískar leiðbeiningar um meðferð á eósínfíklum í vélinda. Ann Ofnæmi Astma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, o.fl. Sameiginleg starfshópur um starfsvenjur GRADE leiðbeiningar um læknisfræðilega meðferð langvinnrar nef- og skútabólgu með nefpólýpósum. J Ofnæmisklínan Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, o.fl. Leiðbeiningar um ofnæmishúðbólgu (exem): Sameiginleg vinnuhópur bandarísku ofnæmis-, astma- og ónæmisfræðiakademíunnar/bandaríska ofnæmis-, astma- og ónæmisfræðiakademíunnar 2023 um starfsvenjur. Tillögur byggðar á GRADE og læknastofnuninni. Ann Ofnæmi Astma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, o.fl. Leiðbeiningar um meðferð við ofnæmishúðbólgu hjá fullorðnum með staðbundinni meðferð. Tímarit American Academy of Dermatology. 2023;89(1):e1-e20.

13. Yfirlýsing um stjórnun á notkun barkstera til inntöku. Fáanlegt á: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Skoðað 12. ágúst 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Sjúklingaskrá fyrir langvinnan ofsakláða. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, o.fl. Endurnýjuð skipulagsskrá: Lykilreglur til að bæta umönnun sjúklinga með alvarlegt astma. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Skammtíma altæk barksterameðferð við astma: að finna jafnvægi milli virkni og öryggi. Evrópsk öndunaræfing. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroidstjórnun. Indverska J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Skammtíma altæk barksterameðferð: Viðeigandi notkun í heilsugæslu. Er Fam læknir. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Skynsamleg notkun barkstera til inntöku við alvarlegu astma hjá fullorðnum: Frásagnargreining. Öndunarfræði. 2020;25(2):161-172.