Cos'è l'ipertensione polmonare?

L'ipertensione polmonare (IP) è una malattia in cui la pressione sanguigna nelle arterie polmonari è superiore al normale. Questo costringe il cuore, soprattutto quello destro, a lavorare di più per pompare il sangue ai polmoni.

Nel tempo, questo aumento del carico di lavoro può portare a mancanza di respiro, grave affaticamento e, se non trattato, a danni significativi al cuore e ad altri organi. Sebbene l'ipertensione polmonare non possa essere sempre curata, sono ora disponibili trattamenti efficaci che migliorano i sintomi, rallentano la progressione della malattia e consentono a molte persone di vivere una vita più attiva.

Attualmente, la PH è definita come una pressione arteriosa polmonare media superiore a 20 mmHg a riposo, misurata utilizzando una procedura chiamata cateterizzazione cardiaca destra [1].

Sintomi più comuni

L'ipertensione polmonare può iniziare in modo silente e progredire lentamente. I sintomi più comuni includono:

  • Mancanza di respiro (dispnea), inizialmente sotto sforzo e successivamente anche a riposo
  • Stanchezza o affaticamento persistenti
  • Dolore o pressione al torace
  • Vertigini o svenimenti
  • Gonfiore alle gambe, alle caviglie o all'addome (segno di insufficienza cardiaca destra)
  • Palpitazioni (battiti cardiaci rapidi o irregolari)

Questi sintomi possono essere confusi con quelli di altre patologie più comuni, motivo per cui è essenziale una valutazione medica tempestiva.

Come viene diagnosticata?

La diagnosi di IP di solito inizia con una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) quando i sintomi persistenti sollevano il sospetto. Ulteriori esami possono includere:

  • ecocardiogramma
  • Un esame ecografico non invasivo che stima la pressione dell'arteria polmonare e valuta la funzionalità cardiaca.
  • Cateterizzazione del cuore destro
  • Il test gold standard. Misura direttamente la pressione nelle arterie polmonari e conferma la diagnosi [1, 6].

Test addizionali

  • Radiografia del torace
  • Tomografia computerizzata (TC).
  • Test di funzionalità polmonare
  • Pulsossimetria o analisi dei gas nel sangue arterioso
  • Test del cammino di sei minuti

Questi test aiutano a identificare le cause sottostanti l'ipertensione polmonare e a guidare la pianificazione del trattamento più appropriato [6].

Perché accade?

Cause e classificazione

L'ipertensione polmonare non è una singola malattia, ma piuttosto un gruppo di disturbi con diverse cause sottostanti. È classificata in cinque gruppi in base all'origine della condizione [1,7].

Gruppo 1: Ipertensione arteriosa polmonare (PAH)

In questo gruppo, il problema risiede direttamente nelle piccole arterie polmonari, che diventano più spesse, rigide e strette. Ciò aumenta notevolmente la pressione all'interno di questi vasi, anche in assenza di altre patologie cardiache o polmonari sottostanti significative.

I tipi più comuni di IPA includono:

  • PAH idiopatica: non è stata identificata una causa chiara
  • PAH ereditaria: correlata a mutazioni genetiche che possono essere ereditate all'interno di una famiglia.
  • PAH associata ad altre malattie: tra cui malattie del tessuto connettivo (ad esempio sclerodermia o lupus), infezione da HIV, malattie del fegato o cardiopatie congenite.
  • PAH associata all'esposizione a determinati farmaci o tossine, tra cui specifici farmaci per la perdita di peso.

Il gruppo 1 prevede trattamenti specifici che agiscono direttamente sulle arterie polmonari.

Gruppo 2: PH dovuta a malattia del cuore sinistro

Questa forma di PH si verifica quando il lato sinistro del cuore non pompa in modo efficiente, ad esempio a causa di insufficienza cardiaca o valvulopatia cardiaca. Il sangue torna nei polmoni, aumentando la pressione nella circolazione polmonare [9].

La priorità in questo gruppo è quella di curare la cardiopatia di base (farmaci cardiaci, riparazione delle valvole, ecc.) piuttosto che utilizzare farmaci specifici per la PH [9].

Gruppo 3: PH dovuta a malattie polmonari o ipossia

Questa forma di PH si sviluppa a causa di malattie polmonari croniche o bassi livelli di ossigeno nel sangue a lungo termine.

Le cause più comuni includono:

  • La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
  • Fibrosi polmonare
  • Apnea notturna da moderata a grave non trattata
  • Malattie polmonari interstiziali
  • Vivere o lavorare per lunghi periodi ad alta quota

La priorità principale è il trattamento della patologia polmonare sottostante e garantire un'adeguata ossigenazione. In casi attentamente selezionati, possono essere utilizzati farmaci specifici per la PAH; tuttavia, il loro beneficio non è stato chiaramente dimostrato in molti pazienti e possono essere dannosi, pertanto il loro uso deve essere sempre supervisionato da specialisti esperti [1,7].

Gruppo 4: Ipertensione polmonare tromboembolica cronica

Questo tipo di malattia è causato da vecchi coaguli di sangue che non si sciolgono completamente e ostruiscono le arterie polmonari.

Le opzioni di trattamento includono la chirurgia (endarterectomia polmonare), l'angioplastica polmonare con palloncino o farmaci anticoagulanti e mirati [9].

Gruppo 5: PH con meccanismi multifattoriali o poco chiari

Questo gruppo include casi associati a molteplici cause concomitanti o condizioni meno comuni (ad esempio, disturbi ematologici, malattie metaboliche selezionate o anomalie spleniche). Il trattamento è individualizzato in base alla malattia di base [9].

Trattamenti disponibili

Il trattamento dipende dal tipo di IP, dalla sua gravità e dalla causa sottostante. L'obiettivo è migliorare i sintomi, la capacità di esercizio e la sopravvivenza, mantenendo i pazienti al livello di rischio più basso possibile [1,2].

1. Trattamenti generali

  • Ossigenoterapia (quando i livelli di ossigeno sono bassi)
  • diuretici
  • Riabilitazione polmonare
  • Attività fisica supervisionata
  • Vaccinazioni e controllo delle infezioni

2. Trattamenti specifici per PAH (Gruppo 1)

Questi farmaci mirano a dilatare i vasi polmonari e a migliorare il flusso sanguigno:

  • Calcio-antagonisti (ad alte dosi)
  • Questi agenti sono efficaci solo in un piccolo sottogruppo di pazienti affetti da PAH che presentano un test di vasoreattività acuta positivo durante la cateterizzazione del cuore destro.
  • In questi casi, farmaci come la nifedipina, il diltiazem o l'amlodipina possono rilassare le arterie polmonari e migliorare i sintomi.
  • Non devono essere utilizzati in pazienti senza documentata vasoreattività, in quanto potrebbero essere inefficaci o potenzialmente dannosi.
  • Antagonisti del recettore dell'endotelina (ERA)
  • L'endotelina è un potente vasocostrittore; questi farmaci ne bloccano gli effetti e favoriscono la vasodilatazione arteriosa polmonare.
  • Vengono somministrati per via orale e hanno dimostrato di migliorare la capacità di esercizio e ritardare la progressione della malattia [10].
  • Tra gli esempi figurano bosentan, ambrisentan e macitentan.
  • Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5) e stimolatori della guanilato ciclasi solubile (sGC)
  • Questi agenti favoriscono la vasodilatazione polmonare e migliorano il flusso sanguigno.
  • Vengono somministrati per via orale e spesso vengono utilizzati in combinazione con un antagonista del recettore dell'endotelina fin dall'inizio della terapia.
  • Esempi includono il sildenafil e il tadalafil.
  • Agenti del percorso della prostaciclina
  • La prostaciclina è una sostanza endogena che dilata le arterie polmonari, inibisce l'aggregazione piastrinica e limita il rimodellamento vascolare.
  • Le formulazioni disponibili includono terapie endovenose, sottocutanee, inalatorie e orali. Questi agenti sono utilizzati principalmente nei pazienti con PAH da moderata a grave o quando le terapie orali sono insufficienti. Esempi includono epoprostenolo, treprostinil, iloprost e selexipag.

Terapia combinata precoce e approccio basato sul rischio

Le linee guida attuali raccomandano di iniziare una terapia combinata piuttosto che una monoterapia, poiché questa strategia migliora i risultati e ritarda la progressione della malattia [1,2].

Il rischio del paziente (basso, intermedio o alto) viene rivalutato periodicamente e il trattamento viene adattato in base alla risposta clinica.

Nuove terapie: Sotatercept

Il sotatercept è un agente innovativo che agisce su una nuova via di segnalazione (TGF-β), diversa dalle tradizionali terapie per la PAH.

Recenti studi clinici (STELLAR, SOTERIA) hanno dimostrato i seguenti benefici [3,4,5]:

  • Miglioramento della capacità di esercizio
  • Riduzione del carico di lavoro cardiaco
  • Migliore qualità della vita
  • Rischio ridotto di peggioramento clinico

3. Trattamento nel gruppo 3 (IP dovuta a malattia polmonare)

Nel gruppo 3, l'obiettivo principale del trattamento è migliorare la malattia polmonare e garantire che il corpo riceva abbastanza ossigeno.

Le misure chiave includono:

  • Trattamento ottimale della malattia respiratoria di base (ad esempio, terapie inalatorie e riabilitazione polmonare nella BPCO, terapia antifibrotica in forme selezionate di fibrosi polmonare, CPAP o BiPAP nell'apnea notturna).
  • L'ossigenoterapia è consigliata ai pazienti con saturazione di ossigeno persistentemente bassa; aiuta a ridurre la pressione arteriosa polmonare e migliora la tolleranza all'esercizio.
  • Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica, cessazione del fumo ed evitamento di esposizioni ambientali o professionali che potrebbero danneggiare ulteriormente i polmoni.

I farmaci specifici per la PAH, come gli antagonisti del recettore dell'endotelina o gli inibitori della PDE-5, non sono raccomandati di routine nell'ipertensione polmonare di gruppo 3. Il loro uso è limitato a casi molto selezionati e deve essere supervisionato da centri specializzati, poiché gli studi clinici hanno mostrato risultati variabili.

4. Trattamento dell'ipertensione polmonare tromboembolica cronica (gruppo 4)

  • Rimozione chirurgica del materiale tromboembolico (quando fattibile)
  • Angioplastica polmonare con palloncino
  • Terapia medica mirata quando l'intervento chirurgico non è un'opzione

Guardando al futuro

L'ipertensione polmonare è una malattia grave; tuttavia, oggi sono disponibili molte più opzioni terapeutiche rispetto al passato.

Grazie a una diagnosi precoce, alle cure presso centri specializzati e a una terapia adeguata, molti pazienti possono vivere più a lungo e godere di una migliore qualità della vita.

registro

Registro dell'Associazione per l'ipertensione polmonare (PHAR) (globale)

Avviso di sicurezza importante

Queste informazioni hanno solo scopo didattico e NON sostituiscono la consulenza medica professionale.

  • Ogni caso di ipertensione polmonare è unico.
  • Solo il tuo medico specialista può stabilire quali esami specifici ti servano.
  • Il processo diagnostico può variare a seconda dei sintomi e della storia clinica.
  • Consulta SEMPRE il tuo team sanitario in merito alla tua situazione specifica.

L'ultima parola spetta al medico per quanto riguarda la diagnosi e gli esami richiesti.

Se si avvertono sintomi di emergenza (forte dolore al petto, estrema mancanza di respiro o svenimento), consultare immediatamente un medico.

Riferimenti:

  1. Humbert M, et al. 2022 Linee guida ESC/ERS per la diagnosi e il trattamento dell'ipertensione polmonare. European Respiratory Journal. 2022.
  2. Dardi F, et al. Simposio mondiale sull'ipertensione polmonare 2024: algoritmo di trattamento aggiornato. European Respiratory Journal. 2024.
  3. McLaughlin VV, et al. Sotatercept per l'ipertensione arteriosa polmonare. Giornale di medicina del New England. 2024.
  4. Souza R, Badesch DB, Ghofrani HA, et al. Prova STELLARE. Giornale respiratorio europeo. 2023.
  5. Sitbon O, Boucly A, Weatherald J, et al. Farmaci che agiscono su nuovi pathway nella PAH. European Respiratory Journal. 2025.
  6. Istituto nazionale del cuore, del polmone e del sangue (NHLBI). Diagnostica dell'ipertensione polmonare.
  7. Recenti progressi nell'ipertensione arteriosa polmonare. National Library of Medicine. PMC11533989, 2024.
  8. Fondazione Europea per il Polmone. Linee guida per i non addetti ai lavori (ES).