יוזמה למטופלים, ספקי שירותי בריאות וקובעי מדיניות

סקירת יוזמה

קורטיקוסטרואידים מומלצים לטיפול בבעיות רבות מחלות, כולל אלרגיות, אסטמה, אטופיק דרמטיטיס (הנקראת גם אקזמה), מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), דלקת ושט אאוזינופילית (EoE) ופוליפים באף (המכונים לעתים קרובות מחלות T2). קורטיקוסטרואידים הם תרופות נוגדות דלקת חזקות (ניתן לחשוב על דלקת כנפיחות).

בהתאם למחלה בה הם נועדו לטפל, קורטיקוסטרואידים עשויים להיות:

  • ניתן תוך-אפי (לתוך האף),
  • שאף או נשאף,
  • נִבלָע,
  • מוזרק,
  • או שניתן לתת דרך העור כמשחות או קרמים (לשימוש מקומי).

קורטיקוסטרואידים דרך הפה (OCS), כאשר הם נלקחים דרך הפה, משמשים בדרך כלל לזמן קצר (בדרך כלל 3-7 ימים), לטיפול בהתלקחויות או התקפי מחלה - או לזמן ארוך יותר לטיפול במחלה קשה שאינה נשלטת באמצעות טיפולים אחרים. אנשים עם מספר מחלות עשויים להשתמש ביותר מסוג אחד של קורטיקוסטרואיד (למשל, קורטיקוסטרואיד אחד בשאיפה וקורטיקוסטרואיד אחד לשימוש מקומי).

כאשר משתמשים בהם כראוי, קורטיקוסטרואידים הם טיפול אנטי דלקתי חשוב ויעיל. עם זאת, כמו רוב התרופות, לקורטיקוסטרואידים עלולות להיות תופעות לוואי. חלק מתופעות הלוואי הללו הן קצרות טווח וחלקן ארוכות טווח. קורטיקוסטרואידים מצטברים בגוף לאורך זמן, וככל שאדם משתמש בהם יותר, כך גדל הסיכון לתופעות לוואי ארוכות טווח.1,2

תרופות גלולות אורגניות (OCS), הן כאשר הן נלקחות למשך זמן ארוך והן כאשר נלקחות מספר פעמים בפרק זמן קצר, ממלאות את התפקיד הגדול ביותר בתופעות לוואי מסוג זה. אנו יודעים שנטילת פרצי OCS קצרים, עד ארבע פעמים במהלך החיים, עלולה להגביר את הסיכון למחלות רבות כמו סוכרת, קטרקט ואוסטאופרוזיס.1 צורות אחרות של קורטיקוסטרואידים, כולל תרופות בשאיפה, תרופות תוך-אפיות ומשחות, יכולות גם הן להוסיף להצטברות הכוללת של קורטיקוסטרואידים בגוף. כאשר אנשים משתמשים במספר צורות של קורטיקוסטרואידים לטיפול במספר מחלות, הסיכוי שלהם לחוות תופעות לוואי שליליות עולה.

נטילת פרצי OCS קצרים, עד ארבע פעמים במהלך החיים, עלולה להגביר את הסיכון לשבץ מוחי, אי ספיקת לב, סוכרת מסוג 2, קטרקט, אוסטאופורוזיס, שברים בעצמות, דלקת ריאות, דיכאון/חרדה ופגיעה בכליות.1

למרות הסיכון לתופעות לוואי ארוכות טווח בעתיד, OCS משמש לעיתים קרובות יתר על המידה וניתן על ידי רופאים מעבר להמלצה.3-5 כדי להפחית את השימוש העלול להיות מזיק ולעתים קרובות בלתי הולם, GAAPP מקדם יוזמה לחינוך והעצמה בנוגע לניהול סטרואידים עבור מטופלים, ספקי שירותי בריאות וקובעי מדיניות. מטרות היוזמה הן:

  • כדי להבטיח שמטופלים יהיו תלויים ב-OCS רק לאחר שמוצו כל אפשרויות הטיפול האחרות (מוצא אחרון). 
  • להעלות את המודעות לתופעות הלוואי לטווח קצר ולטווח ארוך של OCS
  • כדי להבטיח שכל מטופל יקבל את הטיפול הנכון בזמן הנכון עם מינימום מכשולים כדי להשיג את התוצאה הטובה ביותר
  • כדי להבטיח שמטופלים וספקי שירותי הבריאות שלהם ייקחו חלק בקבלת החלטות משותפת, במיוחד בנוגע לקורטיקוסטרואידים
הסיפור של סטייסי

סטייסי משתפת בנדיבות את ניסיונה עם מחלות כרוניות, כמו אלרגיות ואסטמה, כמו גם את האבחון הקשה של גידול במוח. היא גם מתארת ​​את תפקידם של קורטיקוסטרואידים במסע שלה ואת השפעתם המשמעותית על תפקודה לטווח ארוך. 

חינוך לחולה
  • מהם קורטיקוסטרואידים וכיצד הם משמשים?

קורטיקוסטרואידים (נקראים גם גלוקוקורטיקואידים) הן תרופות נוגדות דלקת. אלו אינן אותם סטרואידים המשמשים לבניית שרירים או לשיפור ביצועי ספורטאים. קורטיקוסטרואידים משמשים באופן קבוע לשליטה בתסמינים. ו למנוע התפרצויות או התקפים של אלרגיות,6 אַסְתְמָה,7 מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD),8 ממוצע,9 ולצמצם פוליפים באף.10

משחות קורטיקוסטרואידים מקומיות משמשות לתקופות קצרות לטיפול באפיזודה חריפה של אקזמה, וכן מדי פעם (בדרך כלל 2-3 פעמים בשבוע) כדי למנוע התפרצויות.11,12 לעיתים ניתנת זריקת OCS או קורטיקוסטרואיד לטיפול בהתלקחות של מחלות אלו. OCS לטווח ארוך מומלץ רק כמוצא אחרון למחלה קשה שאינה מגיבה לטיפול סטנדרטי.

  • כיצד ניתנים קורטיקוסטרואידים לחולים?
  • דרך האף: תוך-אפי, לשימוש יומיומי לאלרגיות ופוליפים באף
  • דרך הפה:
    • תרופות מקומיות שנבלעו בשימוש יומיומי עבור EoE
    • כדורים או סירופ המשמשים לטווח קצר להתלקחויות וכטיפול ארוך טווח כמוצא אחרון למחלה קשה שאינה נשלטת על ידי טיפולים אחרים
  • שאיפה: משאפים המשמשים מדי יום או לפי הצורך (לסירוגין) לאסתמה ו-COPD
  • על העור: משחות מקומיות לאקזמה
  • דרך העור: ניתן להשתמש בזריקות להתפרצויות של אלרגיות, אסטמה, COPD, EoE, ולצמצום פוליפים באף.
  • דרך הווריד (דרך וריד בדרך כלל ביד או בזרוע) עבור חולים מאושפזים
  • כיצד פועלים קורטיקוסטרואידים?

קורטיקוסטרואידים הם הורמונים טבעיים השולטים בתפקודים רבים בגוף, כולל דלקות. כאשר הם ניתנים כטיפול, הם מפחיתים את התאים והמולקולות הדלקתיות הגורמים לתסמיני המחלה. במידת האפשר, רופאים בדרך כלל מכוונים קורטיקוסטרואידים למיקום הדלקת, כגון הריאות במקרים של אסטמה ו-COPD. לעומת זאת, OCS פועלים בכל הגוף.

"בין אם מדובר בסטרואידים, אנטי-היסטמינים או תרופות ביולוגיות, מטופלים מודאגים הן מההשפעות לטווח הקצר והן מההשפעות ארוכות הטווח - במיוחד כיצד טיפולים עשויים להשפיע על חיי היומיום שלהם, על האנרגיה שלהם, על מצב הרוח שלהם, על השינה שלהם ועל בריאותם הכללית." - קארן ס. ראנס, DNP, CPNP

  • טיפול בקורטיקוסטרואידים (OCS) קשור לתופעות לוואי קצרות טווח ויכול להגביר את הסיכון לתופעות לוואי חמורות לטווח ארוך. תופעות הלוואי של פורמולציות קורטיקוסטרואידים אחרות (בשאיפה, תוך-אפיות, בבליעה ובאופן מקומי) שונות מטיפול בקורטיקוסטרואידים (OCS) ויש להן סיכונים משמעותית פחותים להשפעות ארוכות טווח. תופעות לוואי קצרות טווח של OCS
  • לחץ עיניים מוגבר (גלאוקומה)
  • אצירת נוזלים (גורמת לנפיחות ברגליים התחתונות)
  • תיאבון מוגבר
  • נדודי שינה/הפרעות שינה
  • לחץ דם גבוה
  • בעיות במצב הרוח, הזיכרון וההתנהגות
  • עלייה במשקל (בטן, פנים וצוואר)
  • סיכונים ארוכי טווח של OCS
    • קטרקט (גרסה מעוננת)
    • סוכר גבוה בדם (יכול לעורר או להחמיר) סוכרת)
    • זיהומים (במיוחד הסיכון לדלקת ריאות אפשרית בחולי COPD)
    • אוסטיאופורוזיס
    • תחשבו על עור, חבורות, ריפוי פצעים איטי יותר
    • התקף לב ושבץ מוחי
    • השמנה
    • ליקוי בכליות
    • שברים בעצמות
    • דיכאון/חרדה
    • פגיעה בגדילה אצל ילדים

  • ניתן לסייע בהפחתת התפרצויות (התקפים) של המחלה על ידי נטילת תרופות בדיוק כפי שנקבע על ידי ספק שירותי הבריאות.
    ודא שאתה משתמש בתרופות ובמכשירים שלך בצורה נכונה; סרטונים כגון אלה יכול לעזור לך לחדד את טכניקת המשאף והמכשיר שלך. כדאי לדעת ש-OCS משמש בעיקר לטיפול בהתלקחויות מחלה. למרות שהתלקחויות עשויות להתרחש למרות תרופות לשליטה במחלה, נטילת מינונים נמוכים יותר או דילוג על מינונים יכולים להפחית את יעילות התרופה. שוחח עם הרופא שלך אם אתה מרגיש שהמחלה שלך הופכת לבלתי נשלטת; לעתים קרובות ניתן לקבוע את בקרת המחלה על ידי בדיקת בקרה כגון ACT או AIRQ® באסתמה.
  • מגיע לך להימנע מ-OCS מיותרים14,15דון באפשרויות טיפול פוטנציאליות אחרות עם ספק שירותי הבריאות שלך. למידע נוסף על חלופות ל-OCS, לחצו כאן. ייתכן שעדיין תיתקלו באירועים קליניים ומצבים שבהם OCS היא האפשרות הטובה ביותר.
  • אם אתה פונה למספר ספקי שירותי בריאות, ייתכן שאין להם תיעוד של כל מרשמי ה-OCS שלך. כדאי לך לדווח לכל הספקים שלך כמה קורסי OCS קיבלת בשנה האחרונה. את ורופא המשפחה שלך יכולים לדון בתרופות שיכולות לטפל במספר מחלות דלקתיות בו זמנית, ובכך להפחית באופן פוטנציאלי את ההתלקחויות של כל מחלה ואת הצורך במספר קורסים של OCS עבור המחלות השונות שלך.

משאבים: SAM and Me, כלי דיגיטלי חינמי שיעזור לך לעקוב אחר מסע הסטרואידים שלך.

ישנם מצבים קליניים בהם OCS היא האפשרות הטובה ביותר. עם זאת, טיפול ב-OCS צריך להיות המוצא האחרון כאשר אין אפשרויות אחרות זמינות. לבקרת מחלות, קיימות אפשרויות תרופתיות חלופיות. שוחח עם הרופא שלך והשתמש בקבלת החלטות משותפת כדי לראות אם חלופות עשויות להיות אפשרות עבורך.

  • אלרגיות
    • אנטיהיסטמינים
    • אנטגוניסטים של לוקוטרינים
    • תרופות מפחיתות גודש (יש להשתמש בהן למשך 7 ימים או פחות)
    • קרומונס
    • קורטיקוסטרואידים תוך-אפיים
    • טיפול אנטי-IgE
    • אלרגן אימונותרפיה
  • COPD
    • בטא אגוניסט ארוך טווח (LABA)
    • LABA בתוספת קורטיקוסטרואידים בשאיפה (ICS)
    • תרופות אנטי-מוסקריניות ארוכות טווח (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • תאופילין
    • תרופות מוקוליטיות
    • פוספודיאסטראז-4 מעכבי אנזים
    • אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה
    • אנטי IL-4/IL-13
כלי לסטרואידים ואני
הסיפור של תרזה

תרזה מדברת בגילוי לב על החיים עם סרקואידוזיס ו-COPD. היא משתפת בהשפעות ארוכות הטווח של שימוש יתר בקורטיקוסטרואידים. "חייבות להיות צורות טיפול אחרות מלבד סטרואידים", היא אומרת.

הנחיות לספקי שירותי בריאות

ניהול סטרואידים הוא באחריותה של כלל קהילת שירותי הבריאות. כקהילה, יהיה זה חכם אם נלמד את הלקחים שנלמדו מניהול אנטיביוטיקה. כקלינאי, תוכל להשתמש בשיטות עבודה מומלצות מבוססות ראיות כדי למזער את חשיפת המטופל ל-OCS.

  • יש להעריך מחדש את תוכנית הטיפול של המטופל אם התרחשה OCS תכופה (יותר משני טיפולים בשנה).
  • יש להקפיד על הנחיות הטיפול המומלצות כדי לייעל את בקרת המחלה ולמנוע התפרצויות
  • הערכת היענות המטופל לטיפול ומתן תמיכה להפחתת חסמים להיענות
  • אם המחלה אינה בשליטה טובה, יש להפנות את המטופל למומחה כדי להבטיח אבחון וטיפול מיטביים.
  • לרשום חלופות יעילות ובטוחות ל-OCS, כאשר הן זמינות
  • קביעת התוויות נגד לשימוש ב-OCS ובדיקת מחלות מטבוליות ואנדוקריניות שעלולות להחמיר עם שימוש ב-OCS
  • שימוש בקבלת החלטות משותפת כדי לספק למטופלים מידע על תופעות הלוואי והסיכונים ארוכי הטווח של OCS, כמו גם טיפולים חלופיים (למשל, תרופות ו/או גישות לא תרופתיות כגון שיקום ריאתי, דיאטה ופעילות גופנית).
  • כאשר יש צורך ב-OCS, יש להגביל את מינון ה-OCS המצטבר ל-1 גרם לשנה (שווה ערך ל-4 טיפולים קצרי טווח במינון הרגיל לטיפול בהחמרה של אסתמה).16 קיימים מינונים עבור OCS נפוץ כאן.
  • השתמשו בפורמולה בעלת העוצמה הנמוכה ביותר ובמינון הנמוך ביותר הנדרשים לטיפול יעיל

"העצמת מטופלים עם ידע על סיכוני סטרואידים וחלופות לכך היא הצעד הראשון לקראת טיפול בטוח ובר קיימא יותר." - קארן ס. ראנס, DNP, CPNP

ניהול טוב של סטרואידים יכול להיות מושג באמצעות מרשם סטרואידים זהיר (לא להסתמך אך ורק על שיקולי עלות), שימוש זהיר בקורטיקוסטרואידים בחולים שעשויים להיות רגישים יותר לתופעות לוואי, ותקשורת עם המטופל ומשפחתו. יתר על כן, יש לרשום קורטיקוסטרואידים רק כאשר הכרחי לחלוטין ובמצבים בהם הוכחה תועלת קלינית.

  • מרשם סטרואידים מושכל

לסטרואידים שונים יש עוצמות שונות. מכיוון שחשיפה לסטרואידים מצטברת לאורך זמן, יש לרשום את העוצמה, המינון ומשך הזמן הנמוכים ביותר האפשריים להשגת תגובה יעילה על מנת למזער את החשיפה.

  • שיקולים לאוכלוסיות מיוחדות

ילדים

  • יש להשתמש בקורטיקוסטרואידים מקומיים בזהירות אצל ילדים עקב יחס גדול יותר בין שטח פנים למשקל גוף ותפקוד ירוד של מחסום העור.17 שקלו גישות אחרות אשר מפחיתות את השימוש היומיומי בקורטיקוסטרואידים מקומיים.
    • קורטיקוסטרואידים הניתנים בכל דרך שהיא הוכחו כמדכאים גדילה ארוכת טווח אצל ילדים. יש לשקול את התועלת הקלינית של קורטיקוסטרואידים מול הפוטנציאל לדיכוי גדילה וזמינותם של טיפולים חלופיים.
    • אין לתת חלק מהחיסונים [חיים או חיים, מוחלשים (חצבת, חזרת ואדמת)] בזמן שילד עובר טיפול בקורטיקוסטרואידים במינונים מדכאי חיסון (למשל, >20 מ"ג/יום במשך יותר משבועיים). אבעבועות רוח וחצבת עלולות להיות חמורות יותר אצל ילדים הנוטלים קורטיקוסטרואידים ויש להימנע מחשיפה למחלות אלו.

קשישים

  • יש להשתמש בקורטיקוסטרואידים מקומיים בזהירות בקרב קשישים עקב יחס גדול יותר בין שטח פנים למשקל גוף ועור שביר.17
    • יש להתחיל במינון נמוך של OCS בהתחשב בשכיחות הגבוהה יותר של תפקוד לקוי של הכליות, הכבד, הלב והנפש, כולל דיכאון.
  • מזעור שימוש מיותר בסטרואידים

הסתמכות על טיפול ב-OCS או טיפול תכוף ב-OCS הם מאפיינים מרכזיים לזיהוי מחלה בלתי נשלטת. יש לדון עם המטופלים בתוכניות לניהול מחלה על מנת לייעל את בקרת המחלה ולמזער את הצורך בשימוש ב-OCS.

אין לרשום OCS למצבים (למשל, ברונכיט חריפה, סינוסיטיס חריפה) שאין להם ראיות התומכות ביתרון.18 בחולים עם COPD, יש למזער את השימוש ב-ICS למעט בסוגים ספציפיים של חולים שידועים כמגיבים היטב לקורטיקוסטרואידים (למשל, פנוטיפ אאוזינופילי).

"למרות שהם עשויים כבר לדעת על קשיי שינה, תחושת עצבנות או תופעות לוואי ידועות אחרות, מטופלים מופתעים לעתים קרובות מההשפעות ארוכות הטווח של שימוש בסטרואידים. רבים אינם מצפים לשמוע על בעיות כמו קטרקט, גלאוקומה או בעיות בבלוטת יותרת הכליה, אך אלה עלולות להשפיע באופן משמעותי על בריאותם לאורך זמן. הם גם מודאגים לעתים קרובות כשהם לומדים כיצד סטרואידים יכולים להעלות את רמות הסוכר בדם, להחליש עצמות ומפרקים ולהוביל לשינויים ניכרים בעורם, כגון דילול או חבורות בקלות רבה יותר. השפעות אלו יכולות להיות מדאיגות ולעתים קרובות גורמות למטופלים לייחל למידע נוסף מראש." - סטפני וויליאמס, BS, RRT

ניהול סטרואידים אפשרי רק כאשר ספקי שירותי בריאות מודעים לסיכון של שימוש יתר ושימוש לרעה בקורטיקוסטרואידים ויש להם דרך פעולה ברורה כיצד להימנע מהם. באופן דומה, יש להעריך את רמת המידע השגוי בנוגע לקורטיקוסטרואידים שקיבלו המטופל ומשפחתו, בנוסף לתקשורת עם החשיבות של ניהול סטרואידים עבורם.

  • חינוך ותמיכה בטיפול בסטרואידים עבור צוותי שירותי בריאות

    על צוותי שירותי בריאות להיות בעלי תוכנית ניהול סטרואידים כתובה. תוכנית זו צריכה לכלול רשימת תיוג למרשמים, שמות סטרואידים מועדפים, מינונים ודרכי מתן, פרוטוקולים לטיטרציה והפחתה של המינון, וכן הוראות למעקב.17 ניתן להשיג חשיפה נמוכה יותר לסטרואידים עבור מטופל התלוי ב-OCS לבקרת מחלה באמצעות גישת הפחתה מובנית.19 מערכות התרעה אלקטרוניות המסמנות חולים עם מרשמים מרובים של OCS יכולות לסייע לספקי שירותי בריאות לזהות חולים הנמצאים בסיכון לשימוש יתר של OCS.
  • כלים להערכת צרכי המטופל והסיכונים שלו
  • טכניקות לתקשורת יעילה עם מטופלים ומשפחותיהם

    יש להשתמש בשיחות קבלת החלטות משותפות – לעתים קרובות תוך שימוש בכלים או עזרי קבלת החלטות משותפים – כדי לספק למטופלים מידע על היתרונות הפוטנציאליים, תופעות הלוואי והסיכונים ארוכי הטווח של טיפול OCS. חשיבות ההיענות ודיון באפשרויות הטיפול צריכות להיות גם חלק משיחות אלו. ניתן למצוא צעדים מומלצים לקבלת החלטות משותפת. כאןמדריך זמין לחולים עם אסתמה שיעזור להתחיל שיחות בין מטופל לרופא בנוגע להסתמכות יתר על טיפול ב-OCS. כאן.

סקירה שנערכה לאחרונה הדגישה את החשיבות של קבלת החלטות משותפת כעמוד תווך במניעת זיהום חריף בחולים המטופלים בסטרואידים לטווח ארוך.

"עבור מטופלים רבים, לחיות עם מצב כרוני זה לא רק להתמודד עם תסמינים - זה ניווט בנוף יומיומי של חוסר ודאות, תשישות ותסכול. מטופלים לעיתים קרובות חשים כאילו מתקבלות החלטות על אותם, לא עם אותם. הם רוצים לראות את קולם, חוויותיהם ותוצאותיהם משתקפים באופן משמעותי בתכנון הניסויים, תיוג המוצרים, חינוך המטופלים ותקשורת הבטיחות. — קארן ס. ראנס, DNP, CPNP

גלוקוקורטיקואידים יעילים בדיכוי דלקות ונמצאים בשימוש נרחב לטיפול במחלות דלקתיות ומחלות המתווכות על ידי מערכת החיסון, כולל מחלות מעי דלקתיות, אסתמה ומחלות ראומטיות. עם זאת, השימוש בגלוקוקורטיקואידים קשור לתופעות לוואי משמעותיות, כולל אוסטאופורוזיס, דיכוי בלוטת יותרת הכליה וזיהום אופורטוניסטי. בעוד שתופעות לוואי אלו נחשבות בדרך כלל כמושפעות ממינון, משך הטיפול, דרך מתן הטיפול ועוצמת הטיפול בסטרואידים, מחברי סקירה זו סבורים כי מודל תלוי מינון זה עשוי לא לספר את הסיפור המלא כאשר בוחנים זיהום אופורטוניסטי.  

הם יצאו לדרך:

  • להבין את הסיכון לזיהומים אופורטוניסטיים בחולים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים על ידי:
  • בחינת ההשפעות התאיות והקליניות של סטרואידים
  • הבנת האינטראקציה עם גורמים ביולוגיים של המארח כגון מחלות רקע ותרופות נלוות
  • דון באתגרים של כימות הסיכון המוגבר לזיהום אופורטוניסטי
  • הציעו אסטרטגיות למניעת זיהומים חריפים או הפעלה מחדש של זיהומים סמויים

הסקירה שילבה מחקרים על קבוצות מטופלים מגוונות (כולל מחלות ראומטיות, מחלות מעי דלקתיות וזאבת אדמנתית מערכתית), עם מחלות נלוות הטרוגניות ופרופילי תרופות נלווים. המחברים בחנו את ההשפעות הכמותיות והאיכותיות של מדכאות חיסון של סטרואידים, ואת ההשפעה של חשיפה ארוכת טווח לסטרואידים על הסיכון לזיהום אופורטוניסטי.  

התוצאות הדגישו את המסלולים המורכבים שדרכם גלוקוקורטיקואידים מפעילים את השפעתם, ומשנים את גיוסם ופעילותם של רוב סוגי תאי החיסון, כולל אאוזינופילים, תאי T ו-B. כימות ההשפעה של סטרואידים על הסיכון לזיהומים אופורטוניסטיים הסתבך עקב הגורמים הבאים:

  • חוסר עקביות באופן שבו מחקרים דיווחו על מינון, משך ומתן סטרואידים
  • המגוון הרחב של גלוקוקורטיקואידים בהם נעשה שימוש במחקרים השונים, עם דרגות שונות של דיכוי חיסוני
  • ציון המקבילה לפרדניזון המשמש לנרמול דיכוי חיסוני משתנה זה, שאינו לוכד באופן מלא את ההשפעות ההטרוגניות של טיפולי הסטרואידים השונים, מה שמקשה לכמת במדויק כל מתאם בין סטרואידים לזיהום אופורטוניסטי.
  • נתונים סותרים לגבי המתאם בין מינון גלוקוקורטיקואידים לבין הסיכון לזיהומים אופורטוניסטיים
  • חולים עם תופעות מגוונות ומורכבות שעלולות לתרום לסיכון שלהם לזיהום, כולל:
  • מעורבות במחלות, למשל, תפקוד לקוי של מערכת החיסון אצל חולים
  • מחלות רקע, למשל, ליקויים חיסוניים נלווים

תרופות מדכאות חיסון במקביל, למשל מתוטרקסט, נוגדי TNF ותרופות אנטי-ראומטיות משנות מחלות, אשר מבלבלות את ניתוח הסיכון לזיהום מגלוקוקורטיקואידים.

התערבויות למניעת זיהומים או התקדמות מחלה הנגרמת על ידי פתוגנים אופורטוניסטיים בחולים המקבלים טיפול בגלוקוקורטיקואידים הן חיוניות. עם זאת, יישום קשה ללא היכולת לזהות אילו חולים ייהנו מהתערבויות כאלה. בהיעדר כלים לקביעת "המצב נטו" של דיכוי חיסוני של החולים, רופאים נאלצים להסתמך על שיטת פרדניזון תלוית מינון כדי לזהות חולים בסיכון לזיהום.

היכולת לקבוע ביעילות את הסיכון לזיהומים אופורטוניסטיים בעתיד תרוויח ממידע מפורט יותר על האופן שבו טיפולים שונים בסטרואידים משפיעים על תפקוד המערכת החיסונית. יש צורך גם לפתח מחשבונים קליניים אשר מתחשבים בכל היבטי הטיפול בסטרואידים (מינון, עוצמה, משך חשיפה) ומשלבים אלמנטים ספציפיים למטופל (למשל, מחלות רקע, ליקויים חיסוניים נלווים וטיפולים מדכאי חיסון נלווים). טכנולוגיות חדשות שיכולות למדוד חסינות תאית יכולות גם לספק חיזוי מדויק יותר של הסיכון של כל מטופל לזיהום אופורטוניסטי.

בעוד שמפותחים מודלים ניבוייים, החוקרים ממליצים על גישה רב-גורמית הכוללת הגבלת השימוש בסטרואידים, סקר לזיהומים אסימפטומטיים, טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי וחיסונים.

אנו ממליצים בחום ליישם תהליך קבלת החלטות משותף הכולל דיון מתמשך ופתוח בין מטופלים לרופאים בנוגע לתסמיני מחלה, מחלות רקע, תרופות קודמות וסיכונים אישיים וסביבתיים של המטופל, על מנת להבטיח שהמטופלים יוכלו למזער את הסיכון לפתח זיהומים אופורטוניסטיים.

מטופלים הזקוקים לטיפול ממושך ב-OCS זקוקים להערכה בסיסית של מצבים מטבוליים ואנדוקריניים שעלולים להחמיר עקב טיפול ב-OCS. בנוסף, יש צורך בתוכנית לניטור וניהול תופעות לוואי עבור מטופלים הנוטלים טיפול ממושך ב-OCS.

  • הערכת בסיס וגורמי סיכון
    • מִשׁקָל
    • גוֹבַה
    • ה-BMI
    • לחץ דם
    • תגי עור
    • בצקת בפדלים
    • גלוקוז (FPG, A1C, OGTT של שעתיים)
    • פרופיל ליפידים
    • צפיפות מינרלים בעצם DEXA
    • הערכת הפרעות מצב רוח
  • ניטור תגובה לא רצויה של המטופל לטיפול
    • עלייה במשקל
    • שינוי גובה
    • שינויים בלחץ הדם
    • שינויים בגדילה (אצל ילדים)
    • שינויים ברמת הגלוקוז (FPG, A1C, OGTT של שעתיים)
    • שינויים בפרופיל שומנים
    • בריאות עצם
    • צילום רנטגן בעמוד השדרה
    • כאב גב
    • צולע
    • ניקוד FRAX והערכת סיכונים לסיכון לשברים בחוליות
    • הערכה אופתלמולוגית לאיתור קטרקט וגלאוקומה
    • שינויים במצב הרוח, כולל דיכאון
    • זיהומים
  • אסטרטגיות להפחתת תופעות לוואי לא רצויות

האסטרטגיה היעילה ביותר למתן השפעות ארוכות טווח היא מינון מושכל של סטרואידים והימנעות משימוש מיותר ב-OCS. עם זאת, ישנם כמה אמצעים שיכולים למתן תופעות לוואי לטווח קצר וסיכונים לטווח ארוך.

              הפחתת סיכונים לטווח ארוך

  • הפחתת מינון בעת ​​הפסקת טיפול ארוך טווח כדי למנוע דיכוי של ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח של בלוטות יותרת הכליה
  • שינויים באורח החיים (למשל, הפסקת עישון, הגבלת אלכוהול, השתתפות בפעילות גופנית יומית) כדי להפחית את הסיכון לאוסטאופורוזיס
  • תוספי סידן וויטמין D ותוכנית אימונים נושאת משקל עשויים לסייע בבריאות העצם
  • הגבלת מלח ותוספי אשלגן בתזונה עשויה לסייע באגירת נוזלים ויתר לחץ דם
  • יש ליטול עם אוכל או חלב כדי להפחית גירוי בקיבה
  • עבור OCS במינון גבוה, נוגדי חומצה או מעכבי משאבת פרוטון (PPD) עשויים לסייע במניעת כיבים פפטיים
  • מינון יומי לסירוגין במינון יומי כפול כדי למזער דיכוי בלוטות יותרת הכליה ותסמיני גמילה

הפחתת תופעות לוואי לטווח קצר

  • הגבלת מלח בתזונה עשויה לסייע באגירת נוזלים
  • יש ליטול עם אוכל או חלב כדי להפחית גירוי בקיבה

אין צורך להפחית את המינונים לטווח קצר

משאבים: SAM and me הוא כלי דיגיטלי חינמי שיכול לעזור למטופלים שלכם לעקוב אחר מסע הסטרואידים שלהם.  

הסיפור של הילארי
ניהול אסטמה ו-OCS
משאבים למשלמים ולקובעי מדיניות

העלויות האמיתיות של שימוש ב-OCS עדיין לא הוגדרו היטב. מקטרקט ועד סיבוכים קרדיווסקולריים, תופעות הלוואי הקשורות לשימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים הן רחבות היקף, וגובות מחיר כבד מהמטופלים וממערכות הבריאות.

כימות ההשפעה הכלכלית של שימוש בגלוקוקורטיקואידים היא משימה מרכזית כדי לאפשר טיפול מבוסס ערך עבור מיליוני חולים הסובלים ממצבים דלקתיים כמו אסתמה, COPD ואקזמה.

מאז גילויים, סטרואידים הפכו לטיפול מרכזי במחלות אוטואימוניות ודלקתיות, שכן יכולתם לשלוט במהירות וביעילות בתסמינים הופכת אותם לעתים קרובות לחיוניים. עם זאת, המשך השימוש במצבים אלה מחייב לעתים קרובות שימוש ארוך טווח, מה שמגביר את הסיכון לרעילות סטרואידים.

תופעות הלוואי הראשונות של סטרואידים זוהו זמן קצר לאחר הצגתם הקלינית. חולים שטופלו בגלוקוקורטיקואידים בשנות ה-1950 הראו תופעות לוואי משמעותיות, כולל הופעת קושינגואיד ופסיכוזה. עם הזמן, תועדו היטב רעילות חמורה אחרת של סטרואידים, כולל אוסטאופורוזיס, סיבוכים קרדיווסקולריים וסיכוני זיהום. למרות סיכונים אלה, הנחיות פורמליות לטיפול בתופעות אלה צצו רק עשרות שנים לאחר מכן, דבר המשקף הערכה נמוכה היסטורית של חומרתן.

המחברים מצטטים מחקר שנערך לאחרונה2 שסקרו נוירולוגים נוירומוסקולריים קנדיים כדי להעריך את שיטות העבודה שלהם בניהול טיפול כרוני בגלוקוקורטיקואידים. הממצאים גילו שונות משמעותית בסריקות, ניטור ומניעה כנגד רעילות סטרואידים. בעוד שרוב הרופאים דנו בסיכונים כמו אוסטאופורוזיס והיפרגליקמיה עם מטופליהם, הייתה חוסר עקביות בהמלצות החיסונים ובאמצעי מניעה אחרים.

טיפול בתופעות הלוואי של גלוקוקורטיקואידים דורש מאמצים מתואמים בין התמחויות שונות. תיחום ברור של תחומי אחריות בין רופאים המרשמים, נותני שירותי רפואה ראשונית ומומחים הוא קריטי. שימוש ברשומות רפואיות אלקטרוניות עם תזכורות אוטומטיות וכלים תומכי החלטות קליניות יכול לשפר את הניטור והניהול של רעילות סטרואידים. המחברים מציעים גם לאמץ כלים מאומתים כמו מדד הרעילות הגלוקוקורטיקואידים (GTI) של Steritas כדי לעקוב ולמתן את ההשפעות במרפאה.

לדברי המחברים, תופעות הלוואי הנרחבות הנגרמות על ידי גלוקוקורטיקואידים הופכות את השימוש בהם לנתון בספק האם הם יעברו בדיקה רגולטורית מודרנית. ניסויים קליניים נוכחיים יעלו בספק האם יחס הסיכון-תועלת של תרופות חזקות אלו יהפוך את פיתוחן לריאלי. אם תרופה חדשה יותר תגרום לתופעות לוואי משמעותיות כאלה, האם היא תוצא מהשוק?

בעוד שגלוקוקורטיקואידים נותרו אבן יסוד בטיפול במחלות אוטואימוניות ודלקתיות, השימוש בהם כיום מחייב גישה זהירה ומושכלת. שילוב הנחיות מתחומי התמחויות קשורים, שימוש בכלי ניטור מתקדמים וטיפוח שיתוף פעולה בין-תחומי הם צעדים חיוניים באופטימיזציה של הטיפול בגלוקוקורטיקואידים.

המחברים מדגישים כי בהתחשב בסכנות הכרוכים בגלוקוקורטיקואידים, יש לגשת לשימוש בהם בזהירות. יש להבטיח חינוך יסודי למטופלים וניטור קפדני כדי לאזן בין התועלת לבין הנזקים.

  1. חביב AA, נראיאנסוואמי פ. האם גלוקוקורטיקואידים יאושרו לשימוש קליני אם יתגלו היום? עצב שרירים. יולי 2024;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 גרסה אלקטרונית 8 במאי 2024. PMID: 38720486.
  2. סטפניאן ל', לאפלין ר', באכר ג', ואחרים. טיפול כרוני בגלוקוקורטיקואידים במחלות עצב-שריר: סקר של נוירולוגים עצב-שריריים. עצב השריר. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

משאבים

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. אמנת חוק לשינוי יסודי של תפקידם של קורטיקוסטרואידים דרך הפה בניהול אסתמה. Adv Ther. יוני 2023;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 7 באפריל 2023. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; פאנל מומחים להפחתת מינון קורטיקוסטרואידים דרך הפה בדלפי. קונצנזוס מומחים על הפחתת מינון קורטיקוסטרואידים דרך הפה לטיפול באסתמה. מחקר דלפי. Am J Respir Crit Care Med. 1 באפריל 2021;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. א. חידוש האמנה: עקרונות מרכזיים לשיפור הטיפול בחולים באסתמה קשה. Adv Ther. דצמבר 2022;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 17 באוקטובר 2022. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. קורטיקוסטרואידים סיסטמיים באסתמה: קריאה לפעולה מטעם ארגון האלרגיות העולמי וקבוצת יעילות הנשימה. World Allergy Organ J. 10 בדצמבר 2022;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

מוניקה פלטשר, טוניה ווינדרס, ג'ון אופנהיימר, פיטר הווארת', זיינה עיד אנטון, תיס ואן דר מולן, מייק תומאס
כתב העת האירופי לנשימה 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. ניהול קורטיקוסטרואידים דרך הפה לאסתמה במבוגרים ובמתבגרים: נייר עמדה של אגודת בית החזה של אוסטרליה וניו זילנד. Respirology. דצמבר 2021;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 29 בספטמבר 2021. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. אתגרים ביישום הקונצנזוס הספרדי על הפחתת קורטיקוסטרואידים דרך הפה: תובנות מהקהילה הרפואית. פתח את קשת הנשימה. 2024 8 במאי;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION שיפור הגישה לטיפול טוב יותר. תקן איכות עולמי לזיהוי וניהול של אסתמה קשה. Adv Ther. ספטמבר 2020;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 28 ביולי 2020. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

ווינדרס ט', מספרו ג''י, קאלאן ל', אל-אחמד מ'. נקודות מבט על החלטות בנוגע לטיפול וטיפול באסתמה קשה. כתב העת World Allergy Organ J. 16 בינואר 2021;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

קלרה ס, קומאר א, סאהאי ר. ניהול סטרואידים. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. ניהול קורטיקוסטרואידים דרך הפה: תובנות מרכזיות מרישום האסתמה הקשה של אוסטרליה. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

דבורין אל., אבל מה. קורטיקוסטרואידים סיסטמיים לטווח קצר: שימוש מתאים ברפואה ראשונית. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. שימוש רציונלי בקורטיקוסטרואידים דרך הפה באסתמה קשה במבוגרים: סקירה נרטיבית. Respirology. 2020;25(2):161-172.

"חייב להיות איזון עדין בין כיבוד הצורך בסטרואידים לבין העצמת מטופלים לשאול על אפשרויות אחרות. החינוך צריך להיות לא שיפוטי וכוללני: 'סטרואידים יכולים להציל חיים'."  ו "נוכל לעבוד יחד כדי להפחית את התלות שלכם בהם לאורך זמן." - קארן ס. ראנס, DNP, CPNP

תודות

תודה לדוקטורנטית ארין סקוט ולד"ר דון בוקשטיין על תרומתם לפרויקט זה.

אנו מודים לאסטרהזניקה, נוברטיס וסנופי על תמיכתן ביוזמה החינוכית לניהול סטרואידים של GAAPP.

הפניות

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. תוצאות שליליות מתחילת טיפול בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים לאסתמה: מחקר תצפיתי ארוך טווח. J אסתמה אלרגיה. 2018;11(193-204).

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. ניצול משאבי שירותי בריאות ועלויות הקשורות בחשיפה מערכתית הולכת וגוברת לקורטיקוסטרואידים באסתמה. אלרגיה. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, ואחרים. מגמות בשימוש סיסטמי בגלוקוקורטיקואידים בממלכה המאוחדת בין השנים 1990 ל-2019: ניתוח חתך סדרתי מבוסס אוכלוסייה. מחקר אובססיבי פרגמט. 2024;15(53-64)

4. ג'ונס יו, האבל בי בי, תומסון ג', או'טול ג'יי קיי. דברים שאנחנו עושים בלי סיבה: קורטיקוסטרואידים סיסטמיים לצפצופים אצל ילדים בגיל הגן. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. שימוש יתר בקורטיקוסטרואידים דרך הפה באסתמה לרוב אינו מאובחן כראוי ואינו מטופל כראוי. J Allergy Clinic Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, ואחרים. הצהרת קונצנזוס בינלאומית בנושא אלרגיה ורינולוגיה: נזלת אלרגית - 2023. פורום בינלאומי לאלרגיה ריינול. 2023;13(4):293-859.

7. דוח היוזמה הגלובלית לאסתמה (GINA) לשנת 2024: אסטרטגיה גלובלית לניהול ומניעת אסתמה. זמין בכתובת: https://ginasthma.org/2024-report/. ניגש לאוגוסט 3, 2024.

8. יוזמה עולמית למחלת ריאות חסימתית כרונית. זמין בכתובת: https://goldcopd.org/2024-gold-report/ 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, ואחרים. מכון AGA וכוח המשימה המשותף לפרמטרים קליניים של אלרגיה-אימונולוגיה, הנחיות קליניות לטיפול בדלקת ושט אאוזינופילית. אן אלרגיה אסטמה אימונול. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, ואחרים. כוח המשימה המשותף לפרמטרים מעשיים GRADE הנחיות לטיפול רפואי בדלקת סינוסים כרונית עם פוליפים באף. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. הנחיות לדלקת עור אטופית (אקזמה): כוח משימה משותף של האקדמיה האמריקאית לאלרגיה, אסטמה ואימונולוגיה/המכללה האמריקאית לאלרגיה, אסטמה ואימונולוגיה לשנת 2023 בנושא פרמטרים מעשיים, המלצות מבוססות GRADE והמכון לרפואה. אן אלרגיה אסטמה אימונול. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. הנחיות טיפול לטיפול באטופיק דרמטיטיס במבוגרים באמצעות טיפולים מקומיים. כתב העת של האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה. 2023;89(1):e1-e20.

13. הצהרת אחריות לשימוש בקורטיקוסטרואידים דרך הפה. זמין בכתובת: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. ניגש לאוגוסט 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. אמנת מטופל עבור אורטיקריה כרונית. עו"ד ת'ר. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, ואחרים. מגילת מחקר מחודשת: עקרונות מרכזיים לשיפור הטיפול בחולים באסתמה קשה. עו"ד ת'ר. 2022;39(12):5307-5326.

16. פרייס ד, קסטרו מ, בורדין א, פוצ'ילה ס, אלטמן פ. קורטיקוסטרואידים סיסטמיים קצרי מועד באסתמה: איזון בין יעילות לבטיחות. אירו רספיר רב. 2020; 29 (155).

17. קלרה ס, קומאר א, סאהאי ר. ניהול סטרואידים. הודי J אנדוקרינול מטאב. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. קורטיקוסטרואידים סיסטמיים לטווח קצר: שימוש מתאים ברפואה ראשונית. רופא Am Fam. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. שימוש רציונלי בקורטיקוסטרואידים דרך הפה באסתמה קשה במבוגרים: סקירה נרטיבית. רספירולוגיה. 2020;25(2):161-172.