Inizjattiva għall-pazjenti, il-fornituri, u dawk li jfasslu l-politika

Ħarsa ġenerali tal-Inizjattiva

Il-kortikosterojdi huma rakkomandati fit-trattament ta' ħafna mard, inklużi allerġiji, ażma, dermatite atopika (imsejħa wkoll ekżema), marda pulmonari ostruttiva kronika (COPD), esofagite eosinofilika (EoE), u polipi nażali (spiss imsejħa mard T2). Il-kortikosterojdi huma mediċini anti-infjammatorji qawwija (tista' taħseb fl-infjammazzjoni bħala nefħa).

Skont il-marda li huma maħsuba biex jikkuraw, il-kortikosterojdi jistgħu jkunu:

  • mogħti intranasalment (fl-imnieħer),
  • inalata jew meħuda man-nifs,
  • miblugħa,
  • Injettat,
  • jew jista' jingħata minn ġol-ġilda bħala ingwenti jew kremi (topiċi).

Il-kortikosterojdi orali (OCS), meta jittieħdu mill-ħalq, jintużaw komunement għal żmien qasir (ġeneralment 3-7 ijiem), biex jikkuraw aggravamenti jew attakki tal-marda – jew għal żmien itwal biex jikkuraw marda severa li mhix ikkontrollata b'trattamenti oħra. Nies b'diversi mard jistgħu jkunu qed jużaw aktar minn tip wieħed ta' kortikosterojdi (eż., kortikosterojdi wieħed li jittieħed man-nifs u wieħed topiku).

Meta jintużaw kif suppost, il-kortikosterojdi huma trattament anti-infjammatorju importanti u effettiv. Madankollu, bħal ħafna mediċini, il-kortikosterojdi jista' jkollhom effetti sekondarji. Xi wħud minn dawn l-effetti sekondarji huma għal żmien qasir u oħrajn għal żmien twil. Il-kortikosterojdi jakkumulaw fil-ġisem maż-żmien, u aktar ma persuna tużahom, akbar ikun ir-riskju ta' effetti sekondarji fit-tul.1,2

L-ORCs, kemm meta jittieħdu għal żmien twil kif ukoll diversi drabi f'perjodu qasir, għandhom l-akbar rwol f'dawn it-tipi ta' effetti sekondarji. Nafu li t-teħid ta' perjodi qosra ta' OCS saħansitra erba' darbiet f'ħajtek jista' jżid ir-riskju ta' ħafna kundizzjonijiet bħad-dijabete, il-katarretti, u l-osteoperożi.1 Forom oħra ta’ kortikosterojdi, inklużi dawk li jittieħdu man-nifs, dawk intranażali, u l-ingwenti, jistgħu wkoll iżidu mal-akkumulazzjoni ġenerali ta’ kortikosterojdi fil-ġisem. Meta n-nies ikunu qed jużaw diversi forom ta’ kortikosterojdi biex jikkuraw diversi mard, iċ-ċansijiet tagħhom li jesperjenzaw effetti sekondarji negattivi jiżdiedu.

It-teħid ta' dożaġġi qosra ta' OCS saħansitra erba' darbiet f'ħajtek jista' jżid ir-riskju ta' puplesija, insuffiċjenza tal-qalb, dijabete tat-Tip 2, katarretti, osteoporożi, ksur fl-għadam, pulmonite, depressjoni/ansjetà, u indeboliment tal-kliewi.1

Minkejja r-riskju ta' effetti sekondarji fit-tul fil-futur, l-OCS spiss jintużaw iżżejjed u jingħataw mit-tobba lil hinn minn dak li huwa rakkomandat.3-5 Biex jitnaqqas dan l-użu potenzjalment ta’ ħsara u spiss mhux xieraq, il-GAAPP tippromwovi inizjattiva ta’ edukazzjoni u emanċipazzjoni dwar l-amministrazzjoni tal-isterojdi għall-pazjenti, il-fornituri, u dawk li jfasslu l-politika. L-objettivi tal-inizjattiva huma:

  • Biex jiġi żgurat li l-pazjenti jiddependu biss fuq l-OCS ladarba jkunu ġew eżawriti l-għażliet l-oħra kollha ta' trattament (l-aħħar għażla). 
  • Biex titqajjem kuxjenza dwar l-effetti sekondarji fuq medda qasira u twila ta' żmien tal-OCS
  • Biex niżguraw li kull pazjent jirċievi t-trattament it-tajjeb fil-ħin it-tajjeb bl-inqas ostakli biex jinkiseb l-aħjar riżultat
  • Biex jiġi żgurat li l-pazjenti u l-fornituri tagħhom jinvolvu ruħhom fit-teħid ta' deċiżjonijiet kondiviżi, b'mod partikolari fir-rigward tal-kortikosterojdi
L-Istorja ta' Stacey

Stacey taqsam b’ġenerożità l-esperjenza tagħha b’mard kroniku, bħal allerġiji u ażma, kif ukoll id-dijanjosi diffiċli ta’ tumur fil-moħħ. Hija tiddeskrivi wkoll ir-rwol tal-kortikosterojdi fil-vjaġġ tagħha u l-impatt sinifikanti tagħhom fuq il-funzjonament fit-tul tagħha. 

Edukazzjoni tal-Pazjent
  • X'inhuma l-kortikosterojdi u kif jintużaw?

Kortikosterojdi (imsejħa wkoll glukokortikojdi) huma mediċini anti-infjammatorji. Dawn mhumiex l-istess sterojdi użati għall-bini tal-muskoli jew biex l-atleti jkollhom prestazzjoni aħjar. Il-kortikosterojdi jintużaw fuq bażi regolari biex jikkontrollaw is-sintomi u, jipprevjenu attakki ta' raxx jew uġigħ ta' ras allerġiji,6 ażma,7 COPD,8 EoE,9 u biex tiċkien il-polipi nażali.10

Ingwenti kortikosterojdi topiċi jintużaw għal perjodi qosra biex jikkuraw episodju akut ta' ekżema kif ukoll okkażjonalment (ġeneralment 2-3 darbiet fil-ġimgħa) biex jipprevjenu aggravamenti.11,12 Injezzjoni ta' OCS jew kortikosterojdi xi kultant tingħata biex tikkura aggravar ta' dawn il-mard. OCS fit-tul huwa rakkomandat biss bħala l-aħħar għażla għal mard sever li ma jirrispondix għal trattament standard.

  • Kif jingħataw il-kortikosterojdi lill-pazjenti?
  • Mill-imnieħer: intranasali, użat kuljum għal allerġiji u polipi nażali
  • Mill-ħalq:
    • Topiċi li jinbelgħu użati kuljum għal EoE
    • Pilloli jew ġulepp użati fuq bażi ta' żmien qasir għal aggravamenti u bħala l-aħħar trattament fit-tul għal mard sever mhux ikkontrollat ​​b'trattamenti oħra
  • Meħud man-nifs: inalaturi użati kuljum jew skont il-bżonn (intermittentament) għall-ażma u l-COPD
  • Fuq il-ġilda: ingwenti topiċi għall-ekżema
  • Mill-ġilda: l-injezzjonijiet jistgħu jintużaw għal attakki ta' allerġiji, ażma, COPD, EoE, u biex jiċkienu l-polipi nażali
  • Ġol-vina (ġeneralment minn ġo vina fl-id jew fid-driegħ) għal pazjenti fl-isptar
  • Kif jaħdmu l-kortikosterojdi?

Il-kortikosterojdi huma ormon naturali li jikkontrolla ħafna funzjonijiet fil-ġisem, inkluża l-infjammazzjoni. Meta jingħataw bħala trattament, inaqqsu ċ-ċelloli u l-molekuli infjammatorji li jikkawżaw sintomi tal-marda. Jekk possibbli, it-tobba ġeneralment jimmiraw il-kortikosterojdi lejn il-post tal-infjammazzjoni, bħall-pulmuni għall-ażma u l-COPD. L-ORCs, min-naħa l-oħra, jaħdmu fil-ġisem kollu.

“Kemm jekk huma sterojdi, antistaminiċi, jew bijoloġiċi, il-pazjenti jinkwetaw kemm dwar l-effetti fuq medda qasira ta’ żmien kif ukoll fuq medda twila ta’ żmien—speċjalment kif it-trattamenti jistgħu jaffettwaw il-ħajja ta’ kuljum tagħhom, l-enerġija, il-burdata, l-irqad, u s-saħħa ġenerali tagħhom.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • L-OCS huwa assoċjat ma' effetti sekondarji fuq medda qasira ta' żmien u jista' jżid ir-riskju ta' effetti potenzjalment serji fuq medda twila ta' żmien. L-effetti sekondarji ta' formulazzjonijiet oħra ta' kortikosterojdi (inalati, intranażali, miblugħa, u topiċi) huma differenti mill-OCS u għandhom riskji sostanzjalment inqas għal effetti fit-tul. Effetti sekondarji fuq medda qasira ta' żmien tal-OCS
  • Pressjoni għolja fl-għajnejn (glawkoma)
  • Żamma ta' fluwidi (li tikkawża nefħa fir-riġlejn t'isfel)
  • Żieda fl-aptit
  • Nuqqas ta' rqad/disturb fl-irqad
  • Pressjoni għolja tad-demm
  • Problemi bil-burdata, il-memorja, u l-imġieba
  • Żieda fil-piż (addome, wiċċ, u għonq)
  • Riskji fit-tul tal-OCS
    • Katarretti (verżjoni mċajpra)
    • Zokkor għoli fid-demm (jista’ jqanqal jew jaggrava) dijabete)
    • Infezzjonijiet (speċjalment ir-riskju ta' pulmonite possibbli f'pazjenti bis-COPD)
    • osteoporożi
    • Aħseb fil-ġilda, tbenġil, fejqan aktar bil-mod tal-feriti
    • Attakk tal-qalb u puplesija
    • Obeżità
    • Indeboliment tal-kliewi
    • Fratturi fl-għadam
    • Depressjonijiet/ansjetà
    • Indeboliment fit-tkabbir fit-tfal

  • Tista' tgħin biex tnaqqas l-attakki tal-marda billi tieħu l-mediċini eżatt kif preskritt mill-professjonist fil-qasam tal-kura tas-saħħa tiegħek.
    Kun żgur li qed tuża l-mediċini u l-apparati tiegħek b'mod korrett; vidjows bħal dawn jista' jgħinek tirfina t-teknika tal-inhaler u l-apparat tiegħek. Huwa utli li tkun taf li l-OCS jintuża primarjament biex jikkura aggravamenti tal-marda. Għalkemm l-aggravamenti jistgħu jseħħu minkejja mediċini biex jikkontrollaw il-marda, it-teħid ta' dożi aktar baxxi jew il-qbiż ta' dożi jista' jagħmel il-mediċina inqas effettiva. Kellem lill-professjonist fil-qasam tal-kura tas-saħħa tiegħek jekk tħoss li l-marda tiegħek qed tiġi kkontrollata ħażin; il-kontroll tal-marda spiss jista' jiġi determinat minn test ta' kontroll bħall-ACT jew l-AIRQ® fl-ażma.
  • Jistħoqqlok tevita OCS bla bżonn14,15iddiskuti għażliet oħra ta’ trattament potenzjali mal-professjonist fil-qasam tal-kura tas-saħħa tiegħek. Tgħallem aktar dwar alternattivi għall-OCS hawn. Xorta tista' tesperjenza avvenimenti kliniċi u sitwazzjonijiet li għalihom l-OCS hija l-aħjar għażla.
  • Jekk tara diversi fornituri tal-kura tas-saħħa, jista' jkun li ma jkollhomx rekord tal-preskrizzjonijiet kollha tal-OCS tiegħek. Huwa ta' għajnuna għalik li tikkomunika lill-fornituri kollha tiegħek kemm irċevejt korsijiet tal-OCS fl-aħħar sena. Int u l-fornitur tal-kura tas-saħħa tiegħek tistgħu tiddiskutu mediċini li jistgħu jikkuraw diversi mard infjammatorju fl-istess ħin, u potenzjalment inaqqsu l-aggravar ta' kull marda u l-ħtieġa għal diversi korsijiet ta' OCS għall-mard differenti tiegħek.

Riżorsi: SAM and me, għodda diġitali bla ħlas biex tgħinek issegwi l-vjaġġ tiegħek bl-isterojdi.

Hemm sitwazzjonijiet kliniċi li għalihom l-OCS hija l-aħjar għażla. Madankollu, it-trattament bl-OCS għandu jkun l-aħħar għażla meta ma jkunx hemm għażliet oħra disponibbli. Għall-kontroll tal-mard, hemm għażliet alternattivi ta' medikazzjoni. Kellem lit-tabib tiegħek u uża teħid ta' deċiżjonijiet kondiviż biex tara jekk alternattivi jistgħux ikunu possibbiltà għalik.

  • COPD
    • Beta-agonist li jaħdem fit-tul (LABA)
    • LABA flimkien ma' kortikosterojdi inalati (ICS)
    • Anti-muskariniċi li jaħdmu fit-tul (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Theophylline
    • Drogi mukolitiċi
    • Fosfodiesterase-4 inibituri tal-enżimi
    • Antibijotiċi
    • Kontra IL-4/IL-13
Sterojdi u l-Għodda Me
L-Istorja ta’ Tereża

Teresa titkellem b’mod sinċier dwar kif tgħix bis-sarkojdożi u l-COPD. Hija taqsam l-effetti fit-tul tal-użu żejjed ta’ kortikosterojdi preskritti. “Irid ikun hemm forom oħra ta’ kura minbarra l-isterojdi,” tgħid hi.

Gwida għall-Fornituri tal-Kura tas-Saħħa

L-amministrazzjoni tal-isterojdi hija r-responsabbiltà tal-komunità kollha tal-kura tas-saħħa. Bħala komunità, ikun għaqli li nagħtu kas it-tagħlimiet li tgħallimna mill-amministrazzjoni tal-antibijotiċi. Bħala kliniku, tista' tuża l-aħjar prattiki bbażati fuq l-evidenza biex timminimizza l-esponiment ta' pazjent għall-OCS.

  • Evalwa mill-ġdid il-pjan ta' kura tal-pazjent jekk ikun hemm OCS frekwenti (aktar minn żewġ korsijiet fis-sena).
  • Segwi l-linji gwida rakkomandati dwar it-trattament biex tottimizza l-kontroll tal-marda u tevita l-aggravar tagħha.
  • Evalwa l-aderenza tal-pazjent għat-trattament u agħti appoġġ biex tnaqqas l-ostakli għall-aderenza
  • Jekk il-marda ma tkunx ikkontrollata sew, irreferi l-pazjent lil speċjalista biex tiżgura dijanjosi u mmaniġġjar ottimali
  • Ippreskrivi alternattivi effettivi u sikuri għall-OCS, meta disponibbli
  • Iddetermina kwalunkwe kontraindikazzjoni għall-OCS u agħmel screening għal kundizzjonijiet metaboliċi u endokrinali li jistgħu jaggravaw bl-użu tal-OCS
  • Uża t-teħid ta' deċiżjonijiet kondiviż biex tipprovdi lill-pazjenti b'informazzjoni dwar l-effetti sekondarji u r-riskji fit-tul tal-OCS kif ukoll trattamenti alternattivi (jiġifieri, mediċini u/jew approċċi mhux mediċinali bħar-rijabilitazzjoni pulmonari, id-dieta, u l-eżerċizzju)
  • Meta jkun meħtieġ OCS, illimita d-doża kumulattiva ta' OCS għal 1 g fis-sena (ekwivalenti għal 4 korsijiet qosra bid-doża tas-soltu għall-kura ta' aggravament tal-ażma).16 Dożi għal OCS komuni huma disponibbli hawn.
  • Uża l-formulazzjoni bl-inqas potenza u l-inqas doża meħtieġa għal trattament effettiv

“L-għoti tas-setgħa lill-pazjenti b'għarfien dwar ir-riskji u l-alternattivi tal-isterojdi huwa l-ewwel pass lejn kura aktar sigura u sostenibbli.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Amministrazzjoni tajba tal-isterojdi tista' tinkiseb permezz ta' preskrizzjoni ġudizzjuża tal-isterojdi (mhux ibbażata biss fuq kunsiderazzjonijiet tal-ispiża), użu ta' kortikosterojdi b'kawtela f'pazjenti li jistgħu jkunu aktar suxxettibbli għal effetti sekondarji, u komunikazzjoni mal-pazjent u l-familja. Barra minn hekk, il-kortikosterojdi għandhom jiġu preskritti biss meta jkun assolutament neċessarju u għal kundizzjonijiet li fihom ikun intwera benefiċċju kliniku.

  • Preskrizzjoni ġudizzjuża ta' sterojdi

Diversi sterojdi għandhom potenzi differenti. Peress li l-esponiment għall-isterojdi huwa kumulattiv maż-żmien, l-inqas potenza, doża u tul possibbli biex jinkiseb rispons effettiv għandhom jiġu preskritti biex jiġi minimizzat l-esponiment.

  • Konsiderazzjonijiet għal popolazzjonijiet speċjali

Tfal

  • Il-kortikosterojdi topiċi għandhom jintużaw b'kawtela fit-tfal minħabba l-proporzjon akbar tal-erja tal-wiċċ għall-piż tal-ġisem u l-funzjoni fqira tal-barriera tal-ġilda.17 Ikkunsidra approċċi oħra li jnaqqsu l-użu ta' kuljum ta' kortikosterojdi topiċi.
    • Il-kortikosterojdi mogħtija minn kwalunkwe rotta ntwerew li jrażżnu t-tkabbir fit-tul fit-tfal. Il-benefiċċju kliniku tal-kortikosterojdi jeħtieġ li jiġi kkunsidrat kontra l-potenzjal għas-soppressjoni tat-tkabbir u d-disponibbiltà ta' trattamenti alternattivi.
    • Xi vaċċini [ħajjin jew ħajjin, attenwati (ħosba, gattone, u rubella)] m'għandhomx jingħataw waqt li tifel ikun qed jieħu dożi immunosoppressivi ta' trattament bil-kortikosterojdi (eż., >20 mg/kuljum għal aktar minn ġimagħtejn). Il-ġidri r-riħ u l-ħosba jistgħu jkunu aktar serji fit-tfal li jkunu fuq kortikosterojdi u l-esponiment għal dawn il-mard għandu jiġi evitat.

anzjani

  • Kortikosterojdi topiċi għandhom jintużaw b'kawtela f'individwi anzjani minħabba l-proporzjon akbar tal-erja tal-wiċċ għall-piż tal-ġisem u l-ġilda fraġli.17
    • Id-dożaġġ ta' OCS għandu jibda b'livell baxx minħabba l-frekwenza akbar ta' disfunzjoni renali, epatika, kardijaka u tas-saħħa mentali, inkluża d-dipressjoni.
  • It-tnaqqis tal-użu bla bżonn ta' sterojdi

Id-dipendenza fuq l-ORCs jew OCS frekwenti huma karatteristiċi ewlenin li jidentifikaw marda mhux ikkontrollata. Pjanijiet ta' ġestjoni tal-marda għandhom jiġu diskussi mal-pazjenti biex jiġi ottimizzat il-kontroll tal-marda u jitnaqqas il-bżonn għall-użu tal-ORCs.

L-ORC m'għandhomx jiġu preskritti għal kundizzjonijiet (eż. bronkite akuta, sinusite akuta) li m'għandhomx evidenza li tappoġġja benefiċċju.18 Fil-COPD, l-użu tal-ICS għandu jiġi minimizzat bl-eċċezzjoni ta' tipi speċifiċi ta' pazjenti li huma magħrufa li jirrispondu tajjeb għall-kortikosterojdi (eż., fenotip eosinofiliku).

Filwaqt li jistgħu diġà jkunu jafu dwar diffikultà biex jorqdu, sensazzjoni ta’ nervosiżmu, jew effetti sekondarji oħra magħrufa sew, il-pazjenti spiss ikunu sorpriżi bl-impatti fit-tul tal-użu tal-isterojdi. Ħafna ma jistennewx li jisimgħu dwar kwistjonijiet bħal katarretti, glawkoma, jew problemi fil-glandoli adrenali, iżda dawn jistgħu jaffettwaw b’mod sinifikanti saħħithom maż-żmien. Huma wkoll ta’ spiss imħassba meta jitgħallmu dwar kif l-isterojdi jistgħu jgħollu l-livelli taz-zokkor fid-demm, idgħajfu l-għadam u l-ġogi, u jwasslu għal bidliet notevoli fil-ġilda tagħhom, bħal irqiq jew tbenġil aktar faċilment. Dawn l-effetti jistgħu jkunu inkwetanti u spiss iħallu lill-pazjenti jixtiequ li kellhom aktar informazzjoni minn qabel.” — Stephanie Williams, BS, RRT

L-amministrazzjoni tajba tal-isterojdi hija possibbli biss meta l-fornituri tal-kura tas-saħħa jkunu konxji tar-riskju ta' użu żejjed u ħażin tal-kortikosterojdi u jkollhom kors ta' azzjoni ċar dwar kif jevitawhom. Bl-istess mod, ivvaluta l-livell ta' informazzjoni żbaljata dwar il-kortikosterojdi li l-pazjent u l-familja tiegħu setgħu rċevew, minbarra li tikkomunika lilhom l-importanza tal-amministrazzjoni tajba tal-isterojdi.

  • Edukazzjoni u appoġġ dwar l-amministrazzjoni tal-isterojdi għat-timijiet tal-kura tas-saħħa

    It-timijiet tal-kura tas-saħħa għandu jkollhom pjan bil-miktub għall-ġestjoni tal-isterojdi. Dan il-pjan għandu jinkludi lista ta' kontroll tal-preskrizzjoni, ismijiet tal-isterojdi preferuti, dożi u rotta ta' amministrazzjoni, protokolli għat-titrazzjoni tad-doża u t-tnaqqis gradwali tad-doża, kif ukoll struzzjonijiet għal segwitu.17 Espożizzjoni aktar baxxa għall-isterojdi għal pazjent li jiddependi fuq OCS għall-kontroll tal-marda tista' tinkiseb b'approċċ strutturat ta' tnaqqis gradwali.19 Sistemi ta' twissija elettroniċi li jindikaw pazjenti b'diversi preskrizzjonijiet ta' OCS jistgħu jgħinu lill-fornituri tal-kura tas-saħħa jidentifikaw pazjenti f'riskju ta' użu żejjed ta' OCS.
  • Għodod għall-valutazzjoni tal-bżonnijiet u r-riskji tal-pazjent
  • Tekniki għal komunikazzjoni effettiva mal-pazjenti u l-familji

    Konversazzjonijiet kondiviżi dwar it-teħid ta’ deċiżjonijiet – ħafna drabi bl-użu ta’ għajnuniet jew għodod kondiviżi għat-teħid ta’ deċiżjonijiet – għandhom jintużaw biex jipprovdu lill-pazjenti b’informazzjoni dwar il-benefiċċji potenzjali, l-effetti sekondarji, u r-riskji fit-tul tal-OCS. L-importanza tal-aderenza u d-diskussjoni tal-għażliet ta’ trattament għandha wkoll tkun parti minn dawn il-konversazzjonijiet. Passi rakkomandati għat-teħid ta’ deċiżjonijiet kondiviżi jistgħu jinstabu hawnGwida għal pazjenti bl-ażma li tgħin biex jinbdew konversazzjonijiet bejn il-pazjent u l-fornitur dwar id-dipendenza żejda fuq l-OCS hija disponibbli. hawn.

Reviżjoni reċenti enfasizzat l-importanza tat-teħid ta' deċiżjonijiet kondiviż bħala pilastru ewlieni fil-prevenzjoni ta' infezzjoni akuta f'pazjenti kkurati bi sterojdi fit-tul.

"Għal ħafna pazjenti, Li tgħix b'kundizzjoni kronika mhux biss dwar il-ġestjoni tas-sintomi—huwa dwar in-navigazzjoni ta' pajsaġġ ta' kuljum ta' inċertezza, eżawriment, u frustrazzjoni. Il-pazjenti spiss iħossu li qed jittieħdu deċiżjonijiet dwar minnhom, le ma lilhom. Huma jridu jaraw il-vuċijiet, l-esperjenzi u r-riżultati tagħhom riflessi b'mod sinifikanti fid-disinn tal-provi, fit-tikkettar tal-prodott, fl-edukazzjoni tal-pazjenti u fil-komunikazzjonijiet dwar is-sigurtà. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Il-glukokortikojdi huma effettivi biex itaffu l-infjammazzjoni u jintużaw ħafna biex jimmaniġġjaw mard infjammatorju u mard immunitarju inkluż mard infjammatorju tal-musrana, ażma u mard rewmatiku. Madankollu, l-użu tal-glukokortikojdi huwa assoċjat ma' effetti sekondarji sinifikanti inkluż osteoporożi, soppressjoni adrenali u infezzjoni opportunistika. Filwaqt li dawn l-effetti avversi ġeneralment jitqiesu li huma mmexxija mid-doża, it-tul, ir-rotta ta' amministrazzjoni u l-intensità tat-trattament bi sterojdi, l-awturi ta' din ir-reviżjoni reċenti jemmnu li dan il-mudell dipendenti mid-doża jista' ma jirrakkontax l-istorja kollha meta tiġi kkunsidrata infezzjoni opportunistika.  

Huma ħarġu biex:

  • Ifhem ir-riskju ta' infezzjonijiet opportunistiċi f'pazjenti li jieħdu glukokortikojdi billi:
  • Eżami tal-effetti ċellulari u kliniċi tal-isterojdi
  • Nifhmu l-interazzjoni ma' fatturi bijoloġiċi tal-ospitant bħal komorbiditajiet u mediċini konkomitanti
  • Iddiskuti l-isfidi tal-kwantifikazzjoni tar-riskju akbar ta' infezzjoni opportunistika
  • Ipproponi strateġiji biex tipprevjeni infezzjonijiet akuti jew riattivazzjoni ta' infezzjonijiet latenti

Ir-reviżjoni inkorporat studji fuq gruppi differenti ta’ pazjenti (inklużi mard rewmatiku, mard infjammatorju tal-musrana u lupus eritematosu sistemiku), b’komorbiditajiet eteroġenji u profili ta’ medikazzjoni konkomitanti. L-awturi esploraw l-effetti immunosoppressivi kwantitattivi u kwalitattivi tal-isterojdi, u l-impatt li l-esponiment fit-tul għall-isterojdi għandu fuq ir-riskju ta’ infezzjoni opportunistika.  

Ir-riżultati enfasizzaw il-mogħdijiet kumplessi li permezz tagħhom il-glukokortikojdi jagħtu l-effett tagħhom, billi jbiddlu r-reklutaġġ u l-attività tal-biċċa l-kbira tat-tipi ta’ ċelluli immuni inklużi l-eosinofili, iċ-ċelluli T u B. Il-kwantifikazzjoni tal-impatt tal-isterojdi fuq ir-riskju ta’ infezzjonijiet opportunistiċi kienet ikkumplikata mill-fatturi li ġejjin:

  • Nuqqas ta' konsistenza f'kif l-istudji rrappurtaw id-doża, it-tul u l-għoti tal-isterojdi
  • Il-firxa wiesgħa ta' glukokortikojdi użati fi studji differenti, bi gradi differenti ta' immunosoppressjoni
  • Il-punteġġ ekwivalenti ta' prednisone użat biex jiġi normalizzat din l-immunosuppressjoni varjabbli, li ma taqbadx bis-sħiħ l-effetti eteroġenji tat-trattamenti differenti bl-isterojdi, u dan jagħmilha diffiċli biex tiġi kwantifikata b'mod preċiż kwalunkwe korrelazzjoni bejn l-isterojdi u l-infezzjoni opportunistika.
  • Dejta konfliġġenti dwar il-korrelazzjoni bejn id-doża tal-glukokortikojdi u r-riskju ta' infezzjonijiet opportunistiċi
  • Pazjenti b'preżentazzjonijiet diversi u kumplessi li jistgħu jikkontribwixxu għar-riskju ta' infezzjoni tagħhom inkluż:
  • Involviment tal-marda, eż. disfunzjoni immunoloġika fil-pazjenti
  • Komorbiditajiet, eż., immunodefiċjenzi koeżistenti

Mediċini immunosoppressivi konkomitanti, eż. methotrexate, anti-TNFs u mediċini antirewmatiċi li jimmodifikaw il-marda li jħawdu l-analiżi tar-riskju ta' infezzjoni minn glukokortikojdi

Interventi biex jipprevjenu infezzjonijiet jew progressjoni ta' mard ikkawżati minn patoġeni opportunistiċi f'pazjenti li jirċievu trattament bil-glukokortikojdi huma essenzjali. Madankollu, l-implimentazzjoni hija diffiċli mingħajr il-kapaċità li jiġu identifikati liema pazjenti jibbenefikaw minn interventi bħal dawn. Fin-nuqqas ta' għodod biex jiġi determinat l-"istat nett" ta' immunosoppressjoni tal-pazjenti, il-kliniċisti huma mġiegħla jiddependu fuq il-metodu dipendenti mid-doża, ekwivalenti għall-prednisone, biex jidentifikaw pazjenti f'riskju ta' infezzjoni.

Il-kapaċità li jiġi ddeterminat b'mod effettiv ir-riskju ta' infezzjonijiet opportunistiċi fil-futur tibbenefika minn informazzjoni aktar dettaljata dwar kif trattamenti sterojdi differenti jaffettwaw il-funzjoni immuni. Kalkolaturi kliniċi li jikkunsidraw l-aspetti kollha tat-trattament sterojdi (doża, potenza, tul ta' espożizzjoni) u jinkorporaw elementi speċifiċi għall-pazjent (eż., komorbiditajiet, immunodefiċjenzi koeżistenti u terapiji immunosoppressivi konkomitanti) jeħtieġ ukoll li jiġu żviluppati. Teknoloġiji ġodda li jistgħu jkejlu l-immunità medjata miċ-ċelloli jistgħu wkoll jipprovdu tbassir aktar preċiż tar-riskju ta' infezzjoni opportunistika ta' pazjent individwali.

Filwaqt li qed jiġu żviluppati mudelli ta' tbassir, ir-riċerkaturi jirrakkomandaw approċċ multifattorjali li jinkludi l-limitazzjoni tal-użu ta' sterojdi, skrinjar għal infezzjonijiet asintomatiċi, profilassi antimikrobika u immunizzazzjonijiet.

Nirrakkomandaw bil-qawwa li jiġi implimentat teħid ta' deċiżjonijiet kondiviż li jinvolvi diskussjoni kontinwa u miftuħa bejn il-pazjenti u l-kliniċisti dwar is-sintomi tal-marda, il-komorbiditajiet, il-mediċini preċedenti u r-riskji personali u ambjentali tal-pazjent biex jiġi żgurat li l-pazjenti jkunu jistgħu jimminimizzaw ir-riskji tagħhom li jiżviluppaw infezzjonijiet opportunistiċi.

Pazjenti li jeħtieġu OCS fit-tul jeħtieġu valutazzjoni bażi tal-kundizzjonijiet metaboliċi u endokrinali li jistgħu jaggravaw bl-OCS. Barra minn hekk, jeħtieġ li jkun hemm pjan għall-monitoraġġ u l-immaniġġjar tal-effetti sekondarji għal pazjenti fuq OCS fit-tul.

  • Valutazzjoni bażi u tal-fatturi ta' riskju
    • piż
    • L-għoli
    • BMI
    • Pressjoni tad-demm
    • Tikketti tal-ġilda
    • Edema tal-pedali
    • Glukożju (FPG, A1C, OGTT ta' sagħtejn)
    • Profil tal-lipidi
    • Densità minerali tal-għadam DEXA
    • Valutazzjoni tad-disturbi tal-burdata
  • Monitoraġġ tar-rispons mhux mixtieq tal-pazjent għat-terapija
    • Żieda fil-piż
    • Bidla fl-għoli
    • Il-pressjoni tad-demm tinbidel
    • Bidliet fit-tkabbir (fit-tfal)
    • Tibdil fil-glukożju (FPG, A1C, OGTT ta' sagħtejn)
    • Tibdil fil-profil tal-lipidi
    • Saħħa tal-għadam
    • X-ray spinali
    • Ugigħ tad-dahar
    • Limping
    • Punteġġ FRAX u valutazzjoni tar-riskju għar-riskju ta' ksur vertebrali
    • Valutazzjoni oftalmoloġika għall-katarretti u l-glawkoma
    • Tibdil fil-burdata, inkluża d-dipressjoni
    • Infezzjonijiet
  • Strateġiji biex jittaffew l-effetti sekondarji mhux mixtieqa

L-aktar strateġija effettiva biex jittaffew l-effetti fit-tul hija d-dożaġġ ġudizzjuż tal-isterojdi u l-eliminazzjoni tal-użu bla bżonn tal-ORCs. Madankollu, hemm xi miżuri li jistgħu jtaffu l-effetti sekondarji fuq medda qasira ta' żmien u r-riskji fit-tul.

              Mitigazzjoni tar-riskju fit-tul

  • Tnaqqas id-dożaġġ gradwalment meta twaqqaf il-kura fit-tul biex tevita s-soppressjoni tal-assi adrenali ipotalamiku-pitwitarju
  • Modifiki fl-istil tal-ħajja (eż., twaqqif tat-tipjip, limitazzjoni tal-alkoħol, parteċipazzjoni f'eżerċizzju ta' kuljum) biex jitnaqqas ir-riskju ta' osteoporożi
  • Is-supplimentazzjoni tal-kalċju u l-vitamina D u programm ta’ eżerċizzju li jġorr il-piż jistgħu jgħinu fis-saħħa tal-għadam
  • Ir-restrizzjoni tas-supplimentazzjoni tal-melħ u l-potassju fid-dieta tista' tgħin fir-ritenzjoni tal-ilma u l-pressjoni għolja
  • Ħu mal-ikel jew mal-ħalib biex tnaqqas l-irritazzjoni gastrika
  • Għal dożi kbar ta' OCS, antaċidi jew inibituri tal-pompa tal-proton (PPDs) jistgħu jgħinu fil-prevenzjoni ta' ulċeri peptiċi
  • Dożaġġ f'ġurnata alternattiva b'doppju tad-doża tas-soltu ta' kuljum biex jitnaqqas is-soppressjoni adrenali u s-sintomi ta' astinenza

Mitigazzjoni tal-effetti sekondarji fuq medda qasira ta' żmien

  • Ir-restrizzjoni tal-melħ fid-dieta tista' tgħin fir-ritenzjoni tal-ilma
  • Ħu mal-ikel jew mal-ħalib biex tnaqqas l-irritazzjoni gastrika

Dożi għal żmien qasir m'għandhomx għalfejn jitnaqqsu gradwalment

Riżorsi: SAM and me hija għodda diġitali bla ħlas li tista' tgħin lill-pazjenti tiegħek isegwu l-vjaġġ tagħhom bl-isterojdi.  

L-Istorja ta' Hilary
Amministrazzjoni tal-Ażma u l-OCS
Riżorsi għal Min Iħallas u Jfassal il-Politika

L-ispejjeż reali tal-użu tal-ORS għadhom mhumiex definiti sew. Mill-katarretti sal-kumplikazzjonijiet kardjovaskulari, l-avvenimenti avversi assoċjati mal-użu fit-tul tal-glukokortikojdi huma mifruxa ħafna, u jħallu impatt kbir fuq il-pazjenti u s-sistemi tal-kura tas-saħħa.

Il-kwantifikazzjoni tal-impatt ekonomiku tal-użu tal-glukokortikojdi hija impenn ewlieni biex tippermetti kura bbażata fuq il-valur għall-miljuni ta' pazjenti li jsofru minn kundizzjonijiet infjammatorji bħall-ażma, il-COPD u l-ekżema.

Minn mindu ġew skoperti, l-isterojdi saru trattament ewlieni għal mard awtoimmuni u infjammatorju, peress li l-abbiltà tagħhom li jikkontrollaw is-sintomi malajr u b'mod effettiv ħafna drabi tagħmilhom indispensabbli. Madankollu, il-persistenza ta' dawn il-kundizzjonijiet ta' spiss teħtieġ użu fit-tul, u dan iżid ir-riskju ta' tossiċitajiet mill-isterojdi.

L-ewwel effetti sekondarji tal-isterojdi ġew rikonoxxuti ftit wara l-introduzzjoni klinika tagħhom. Pazjenti kkurati bil-glukokortikojdi fis-snin ħamsin urew avvenimenti avversi sinifikanti, inkluż dehra ta’ cushingoid u psikożi. Maż-żmien, ġew dokumentati sew tossiċitajiet serji oħra tal-isterojdi, inkluż l-osteoporożi, kumplikazzjonijiet kardjovaskulari u riskji ta’ infezzjoni. Minkejja dawn ir-riskji, linji gwida formali biex jiġu ġestiti dawn l-effetti ħarġu biss għexieren ta’ snin wara, li jirriflettu sottovalutazzjoni storika tas-severità tagħhom.

L-awturi jiċċitaw studju reċenti2 li stħarriġiet fost in-newroloġisti newromuskolari Kanadiżi biex jivvalutaw il-prattiki tagħhom fil-ġestjoni tat-terapija kronika bil-glukokortikojdi. Is-sejbiet żvelaw varjabbiltà sostanzjali fl-iskrinjar, il-monitoraġġ u l-profilassi kontra t-tossiċità tal-isterojdi. Filwaqt li l-biċċa l-kbira tal-kliniċisti ddiskutew riskji bħall-osteoporożi u l-ipergliċemija mal-pazjenti tagħhom, kien hemm inkonsistenza fir-rakkomandazzjonijiet dwar it-tilqim u miżuri preventivi oħra.

L-indirizzar tal-avvenimenti avversi tal-glukokortikojdi jeħtieġ sforzi kkoordinati bejn l-ispeċjalitajiet kollha. Delinjazzjoni ċara tar-responsabbiltajiet fost il-kliniċisti li jippreskrivu, il-fornituri tal-kura primarja u l-ispeċjalisti hija kruċjali. L-użu ta' rekords elettroniċi tas-saħħa b'tfakkiriet awtomatiċi u għodod ta' appoġġ għad-deċiżjonijiet kliniċi jista' jtejjeb il-monitoraġġ u l-ġestjoni tat-tossiċitajiet sterojdi. L-awturi jissuġġerixxu wkoll li jiġu adottati għodod validati bħall-Indiċi tat-Tossiċità tal-Glukokortikojdi Steritas (GTI) biex jiġu traċċati u mitigati l-effetti fil-klinika.

Skont l-awturi, l-effetti avversi estensivi kkawżati mill-glukokortikojdi jagħmluha dibattibbli jekk dawn jgħaddux mill-iskrutinju regolatorju modern. Il-provi kliniċi attwali jqajmu dubji dwar jekk il-proporzjon tar-riskju-benefiċċju ta' dawn il-mediċini qawwija jagħmilx l-iżvilupp tagħhom vijabbli. Jekk mediċina aktar reċenti kellha tikkawża effetti avversi sinifikanti bħal dawn, tiġi rtirata mis-suq?

Filwaqt li l-glukokortikojdi jibqgħu pedament fit-trattament ta' mard awtoimmuni u infjammatorju, l-użu tagħhom illum jeħtieġ approċċ bir-reqqa u infurmat. L-inkorporazzjoni ta' linji gwida minn speċjalitajiet relatati, l-użu ta' għodod ta' monitoraġġ avvanzati, u t-trawwim ta' kollaborazzjoni interdixxiplinarja huma passi essenzjali fl-ottimizzazzjoni tat-terapija bil-glukokortikojdi.

L-awturi jenfasizzaw li, minħabba l-perikli assoċjati mal-glukokortikojdi, l-użu tagħhom għandu jiġi avviċinat b'kawtela. Għandha tiġi żgurata edukazzjoni bir-reqqa tal-pazjent u monitoraġġ rigoruż biex jiġu bbilanċjati l-benefiċċji tagħhom kontra l-ħsara.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Il-glukokortikojdi jiġu approvati għall-użu kliniku jekk jiġu skoperti llum? Muscle Nerve. Lulju 2024;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 ta' Mejju 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. Immaniġġjar kroniku tal-glukokortikojdi fil-mard newromuskolari: stħarriġ tan-newroloġisti newromuskolari. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

riżorsi

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Karta biex Tibdel Fundamentalment ir-Rwol tal-Kortikosterojdi Orali fil-Ġestjoni tal-Ażma. Adv Ther. Ġunju 2023;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 ta' April 7. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Tnaqqis Gradwali tal-Kortikosterojdi Orali, Panel ta' Esperti ta' Delphi. Kunsens tal-Esperti dwar it-Tnaqqis Gradwali tal-Kortikosterojdi Orali għat-Trattament tal-Ażma. Studju ta' Delphi. Am J Respir Crit Care Med. 2021 1 ta' April;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Karta Mġedda: Prinċipji Ewlenin biex Tittejjeb il-Kura tal-Pazjent fl-Ażma Severa. Adv Ther. Diċ. 2022;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 ta' Ottubru 17. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Kortikosterojdi sistemiċi fl-ażma: Sejħa għal azzjoni mill-Organizzazzjoni Dinjija tal-Allerġija u l-Grupp dwar l-Effettività Respiratorja. World Allergy Organ J. 2022 Diċ 10;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Ġurnal Respiratorju Ewropew 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. L-amministrazzjoni tal-kortikosterojdi orali għall-ażma fl-adulti u l-adolexxenti: Dokument ta' pożizzjoni mis-Soċjetà Toraċika tal-Awstralja u New Zealand. Respirology. Diċ. 2021;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 Set. 29. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Sfidi fl-Implimentazzjoni tal-Kunsens Spanjol dwar it-Tnaqqis ta 'Corticosteroids Orali: Intuwizzjonijiet Mill-Komunità Medika. Miftuħa Respir Arch. 2024 8 ta’ Mejju;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION Ittejjeb l-Aċċess għal Kura Aħjar Task Force. Standard Globali ta' Kwalità għall-Identifikazzjoni u l-Ġestjoni tal-Ażma Severa. Adv Ther. Settembru 2020;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020 ta' Lulju 28. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspettivi dwar deċiżjonijiet għal trattament u kura f'każ ta' ażma severa. World Allergy Organ J. 2021 Jan 16;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Amministrazzjoni tal-Isterojdi. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. L-amministrazzjoni tal-kortikosterojdi orali: għarfien ewlieni mir-Reġistru Awstraljan tal-Ażma Severa. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kortikosterojdi Sistemiċi għal Żmien Qasir: Użu Xieraq fil-Kura Primarja. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Użu razzjonali ta' kortikosterojdi orali f'ażma severa fl-adulti: Reviżjoni narrattiva. Respirology. 2020;25(2):161-172.

"Irid ikun hemm bilanċ delikat bejn ir-rispett għall-ħtieġa ta' sterojdi u l-għoti tas-setgħa lill-pazjenti biex jistaqsu dwar għażliet oħra. L-edukazzjoni għandha tkun mingħajr ġudizzju u inklużiva: 'L-isterojdi jistgħu jsalvaw il-ħajjiet'"  u, "Nistgħu naħdmu flimkien biex innaqqsu d-dipendenza tiegħek fuqhom maż-żmien." — Karen S Rance, DNP, CPNP

Ringrazzjamenti

Grazzi lil Erin Scott, PhD u lil Dr. Don Bukstein għall-kontribuzzjonijiet tagħhom għal dan il-proġett.

Nirringrazzjaw lil AstraZeneca, Novartis, u Sanofi għall-appoġġ tagħhom għall-Inizjattiva Edukattiva dwar il-Ġestjoni tal-Isterojdi tal-GAAPP.

Referenzi

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Riżultati avversi mill-bidu ta' kortikosterojdi sistemiċi għall-ażma: studju ta' osservazzjoni fit-tul. J Allerġija għall-Ażma. 2018;11(193-204).

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. L-użu tar-riżorsi tal-kura tas-saħħa u l-ispejjeż assoċjati mal-espożizzjoni sistemika inkrementali għall-kortikosterojdi fl-ażma. Allerġija. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et al. Xejriet fl-Utilizzazzjoni Sistemika tal-Glukokortikojdi fir-Renju Unit mill-1990 sal-2019: Analiżi Trasversali Serjali bbażata fuq il-Popolazzjoni. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Affarijiet li Nagħmlu Mingħajr Raġuni: Kortikosterojdi Sistemiċi għat-Tħarħir fit-Tfal ta' Età Preskolari. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. L-Użu Eċċessiv ta' Kortikosterojdi Orali fl-Ażma Spiss Ma Jiġix Dijanjostikat B'Mod Inadegwat u Ma Jiġix Indirizzat B'Mod Inadegwat. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. Dikjarazzjoni ta' kunsens internazzjonali dwar l-allerġija u r-rinoloġija: Rinite allerġika – 2023. Forum Internazzjonali dwar l-Allerġija Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Rapport tal-Inizjattiva Globali għall-Ażma (GINA) 2024: Strateġija Globali għall-Ġestjoni u l-Prevenzjoni tal-Ażma. Disponibbli fuq: https://ginasthma.org/2024-report/. Aċċessajt Awissu 3, 2024.

8. Inizjattiva Globali għall-Marda Kronika Ostruttiva tal-Pulmun. Disponibbli fuq: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et al. L-istitut AGA u t-task force konġunta dwar il-parametri tal-prattika tal-allerġija-immunoloġija, linji gwida kliniċi għall-immaniġġjar tal-esofagite eosinofilika. Ann Allerġija Ażma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et al. It-Task Force Konġunta dwar il-Parametri tal-Prattika Linji gwida GRADE għall-immaniġġjar mediku tar-rinosinusite kronika bil-poliposi nażali. J Allerġija Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Linji gwida dwar id-dermatite atopika (ekżema): 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters Rakkomandazzjonijiet ibbażati fuq GRADE u l-Istitut tal-Mediċina. Ann Allerġija Ażma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. Linji gwida għall-kura għall-immaniġġjar tad-dermatite atopika fl-adulti b'terapiji topiċi. Ġurnal tal-Akkademja Amerikana tad-Dermatoloġija. 2023;89(1):e1-e20.

13. Dikjarazzjoni dwar l-Amministrazzjoni tal-Kortikosterojdi Orali. Disponibbli fuq: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Aċċessajt Awissu 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Karta tal-Pazjent għal Urtikarja Kronika. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Karta Mġedda: Prinċipji Ewlenin biex Tittejjeb il-Kura tal-Pazjent bl-Ażma Severa. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Kortikosterojdi sistemiċi għal żmien qasir fl-ażma: kif jintlaħaq bilanċ bejn l-effikaċja u s-sigurtà. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Amministrazzjoni tal-Isterojdi. Indjan J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kortikosterojdi Sistemiċi għal Żmien Qasir: Użu Xieraq fil-Kura Primarja. Am Fam Tabib. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Użu razzjonali ta' kortikosterojdi orali f'ażma severa fl-adulti: Reviżjoni narrattiva. Respiroloġija. 2020;25(2):161-172.