Et initiativ for pasienter, leverandører og beslutningstakere

Initiativoversikt

Kortikosteroider anbefales i behandlingen av mange sykdommer, inkludert allergier, astma, atopisk dermatitt (også kalt eksem), kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), eosinofil øsofagitt (EoE) og nesepolypper (ofte kalt T2-sykdommer). Kortikosteroider er potente antiinflammatoriske legemidler (du kan tenke på betennelse som hevelse).

Avhengig av sykdommen de er ment å behandle, kan kortikosteroider være:

  • gitt intranasalt (i nesen),
  • inhalert eller pustet inn,
  • svelget,
  • Injisert,
  • eller kan gis gjennom huden som salver eller kremer (aktuelt).

Orale kortikosteroider (OCS), når de tas gjennom munnen, brukes ofte i kort tid (vanligvis 3-7 dager), behandler sykdomsutbrudd eller angrep – eller i lengre tid for å behandle alvorlig sykdom som ikke kontrolleres med andre behandlinger. Personer med flere sykdommer kan bruke mer enn én type kortikosteroid (f.eks. en inhalert kortikosteroid og en topikal).

Ved riktig bruk er kortikosteroider en viktig og effektiv antiinflammatorisk behandling. Som de fleste legemidler kan imidlertid kortikosteroider ha bivirkninger. Noen av disse bivirkningene er kortsiktige og noen er langsiktige. Kortikosteroider bygges opp i kroppen over tid, og jo mer en person bruker dem, jo ​​større er risikoen for langsiktige bivirkninger.1,2

OCS, både når det tas over lang tid og tas flere ganger i løpet av en kort periode, spiller den største rollen i denne typen bivirkninger. Vi vet at å ta korte utbrudd av OCS så få som fire ganger i løpet av livet kan øke risikoen for mange tilstander som diabetes, grå stær og osteoperose.1 Andre former for kortikosteroider, inkludert inhalerte, intranasale og salver, kan også legge til den totale oppbyggingen av kortikosteroider i kroppen. Når folk bruker flere former for kortikosteroider for å behandle flere sykdommer, øker sjansene deres for å oppleve negative bivirkninger.

Å ta korte støt av OCS så få som fire ganger i løpet av livet kan øke risikoen for hjerneslag, hjertesvikt, type 2 diabetes, grå stær, osteoporose, beinbrudd, lungebetennelse, depresjon/angst og nedsatt nyrefunksjon.1

Til tross for risikoen for fremtidige langsiktige bivirkninger, blir OCS ofte overbrukt og gitt av leger utover det som er anbefalt.3-5 For å redusere denne potensielt skadelige og ofte upassende bruken, fremmer GAAPP et steroid stewardship utdanning og empowerment initiativ for pasienter, leverandører og beslutningstakere. Målene med initiativet er:

  • For å sikre at pasienter bare er avhengige av OCS når alle andre behandlingsalternativer er uttømt (en siste utvei. 
  • Å øke bevisstheten om OCS sine kortsiktige og langsiktige bivirkninger
  • For å sikre at hver pasient får riktig behandling til rett tid med færrest barrierer for å oppnå det beste resultatet
  • For å sikre at pasienter og deres leverandører deltar i delt beslutningstaking, spesielt med hensyn til kortikosteroider
Staceys historie

Stacey deler sjenerøst sin erfaring med kroniske sykdommer, som allergier og astma, samt den vanskelige diagnosen hjernesvulst. Hun beskriver også kortikosteroidenes rolle i reisen hennes og deres betydelige innvirkning på hennes langsiktige funksjon. 

Pasientutdanning
  • Hva er kortikosteroider og hvordan brukes de?

Kortikosteroider (også kalt glukokortikoider) er antiinflammatoriske legemidler. Dette er ikke de samme steroidene som brukes til å bygge muskler eller få idrettsutøvere til å prestere bedre. Kortikosteroider brukes regelmessig for å kontrollere symptomene og forhindre fakkel eller angrep av allergi,6 astma,7 KOLS,8 EoE,9 og for å krympe nesepolypper.10

Aktuelle kortikosteroidsalver brukes i korte perioder for å behandle en akutt episode med eksem, så vel som av og til (vanligvis 2-3 ganger i uken) for å forhindre bluss.11,12 Noen ganger gis en OCS- eller kortikosteroidinjeksjon for å behandle en oppblussing av disse sykdommene. Langvarig OCS anbefales kun som en siste utvei for alvorlig sykdom som ikke responderer på standardbehandling.

  • Hvordan gis kortikosteroider til pasienter?
  • Gjennom nesen: intranasal, brukes daglig ved allergier og nesepolypper
  • Via munnen:
    • Svelget topikaler brukt daglig for EoE
    • Piller eller sirup brukt på kortsiktig basis for bluss og som siste utvei, langtidsbehandling for alvorlig sykdom ukontrollert med andre behandlinger
  • Pustet inn: inhalatorer som brukes daglig eller etter behov (av og til) for astma og KOLS
  • På huden: aktuelle salver mot eksem
  • Gjennom huden: injeksjoner kan brukes for oppblussing av allergier, astma, KOLS, EoE og for å krympe nesepolypper
  • Intravenøst ​​(gjennom en vene vanligvis i hånden eller armen) for innlagte pasienter
  • Hvordan virker kortikosteroider?

Kortikosteroider er et naturlig hormon som kontrollerer mange funksjoner i kroppen, inkludert betennelse. Når de gis som behandling, reduserer de inflammatoriske celler og molekyler som forårsaker sykdomssymptomer. Hvis mulig, retter leger vanligvis kortikosteroider mot stedet for betennelse, for eksempel lungene for astma og KOLS. OCS, derimot, virker gjennom hele kroppen.

«Enten det er steroider, antihistaminer eller biologiske legemidler, bekymrer pasienter seg for både kortsiktige og langsiktige effekter – spesielt hvordan behandlinger kan påvirke deres daglige liv, energi, humør, søvn og generelle helse.» – Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OCS er assosiert med kortsiktige bivirkninger og kan øke risikoen for potensielt alvorlige langtidseffekter. Bivirkningene av andre kortikosteroidformuleringer (inhalert, intranasal, svelget og topikal) skiller seg fra OCS og har vesentlig mindre risiko for langtidseffekter. Kortsiktige bivirkninger av OCS
  • Forhøyet øyetrykk (grønn stær)
  • Væskeretensjon (forårsaker hevelser i underbenene)
  • Økt appetitt
  • Søvnløshet/søvnforstyrrelse
  • Høyt blodtrykk
  • Problemer med humør, hukommelse og atferd
  • Vektøkning (mage, ansikt og nakke)
  • Langsiktige risikoer for OCS
    • Katarakt (skyet versjon)
    • Høyt blodsukker (kan utløse eller forverres diabetes)
    • Infeksjoner (spesielt risikoen for mulig lungebetennelse hos KOLS-pasienter)
    • Osteoporose
    • Tenk på hud, blåmerker, langsommere sårtilheling
    • Hjerteanfall og hjerneslag
    • Fedme
    • Nedsatt nyre
    • Benbrudd
    • Depresjoner/angst
    • Vekstsvikt hos barn

  • Du kan bidra til å redusere sykdomsutbrudd (anfall) ved å ta medisiner nøyaktig som foreskrevet av helsepersonell.
    Sørg for at du bruker medisinene og utstyret ditt riktig; videoer som disse kan hjelpe deg med å forbedre inhalator- og apparatteknikken din. Det er nyttig å vite at OCS primært brukes til å behandle sykdomsoppblussing. Selv om oppblussinger kan forekomme til tross for medisiner for å kontrollere sykdommen, kan det å ta lavere doser eller hoppe over doser gjøre medisinen mindre effektiv. Snakk med helsepersonell hvis du føler at sykdommen din blir dårlig kontrollert; sykdomskontroll kan ofte bestemmes ved en kontrolltest som ACT eller AIRQ® ved astma.
  • Du fortjener å unngå unødvendig OCS14,15; diskutere andre potensielle behandlingsalternativer med helsepersonell. Lær mer om alternativer til OCS her. Du kan fortsatt oppleve kliniske hendelser og situasjoner der OCS er det beste alternativet.
  • Hvis du ser flere helsepersonell, kan det hende at de ikke har oversikt over alle OCS-reseptene dine. Det er nyttig for deg å kommunisere til alle leverandørene dine hvor mange OCS-kurs du har mottatt i løpet av det siste året. Du og helsepersonell kan diskutere medisiner som kan behandle flere inflammatoriske sykdommer samtidig, og potensielt redusere utbrudd av hver sykdom og behovet for flere kurer med OCS for de forskjellige sykdommene dine.

Ressurs: SAM og meg, et gratis digitalt verktøy som hjelper deg med å spore steroidreisen din.

Det er kliniske situasjoner hvor OCS er det beste alternativet. Imidlertid bør behandling med OCS være en siste utvei når ingen andre alternativer er tilgjengelige. For sykdomskontroll finnes det alternative medisineringsalternativer. Snakk med legen din og bruk delt beslutningstaking for å se om alternativer kan være en mulighet for deg.

  • KOLS
    • Langtidsvirkende beta-agonist (LABA)
    • LABA pluss inhalerte kortikosteroider (ICS)
    • Langtidsvirkende antimuskarinika (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teofyllin
    • Mukolytiske legemidler
    • Fosfodiesterase-4 enzymhemmere
    • antibiotika
    • Anti IL-4/IL-13
Steroider og meg-verktøy
Teresas historie

Teresa snakker åpenhjertig om å leve med sarkoidose og KOLS. Hun deler langtidseffektene av overforbruk av foreskrevne kortikosteroider. "Det må finnes andre former for behandling enn steroider," sier hun.

Veiledning fra helsepersonell

Steroidforvaltning er ansvaret til hele helsevesenet. Som et samfunn vil vi gjøre klokt i å ta hensyn til leksjonene fra antibiotikaforvaltning. Som kliniker kan du bruke evidensbasert beste praksis for å minimere en pasients eksponering for OCS.

  • Reevaluer pasientens behandlingsplan hvis hyppig OCS (mer enn 2 kurer per år) har forekommet
  • Følg anbefalte behandlingsretningslinjer for å optimalisere sykdomskontroll og forhindre oppblussing
  • Evaluer pasientens etterlevelse av behandling og gi støtte for å redusere barrierer for etterlevelse
  • Hvis sykdommen er dårlig kontrollert, henvise pasienten til en spesialist for å sikre optimal diagnose og behandling
  • Foreskriv effektive og trygge alternativer til OCS, når tilgjengelig
  • Bestem eventuelle kontraindikasjoner for OCS og screen for metabolske og endokrine tilstander som kan forverres med OCS-bruk
  • Bruk delt beslutningstaking for å gi pasienter informasjon om bivirkninger og langsiktige risikoer ved OCS samt alternative behandlinger (dvs. medisiner og/eller ikke-medikamentelle tilnærminger som lungerehabilitering, kosthold og trening)
  • Når OCS er nødvendig, begrense den kumulative OCS-dosen til 1 g per år (tilsvarer 4 kortvarige kurer med vanlig dose for behandling av en astmaforverring).16 Doser for vanlige OCS er tilgjengelige her..
  • Bruk formuleringen med lavest styrke og laveste dose nødvendig for effektiv behandling

«Å gi pasienter kunnskap om steroidrisikoer og alternativer er det første skrittet mot tryggere og mer bærekraftig behandling.» – Karen S. Rance, DNP, CPNP

God steroidforvaltning kan oppnås gjennom fornuftig forskrivning av steroider (ikke bare avhengig av kostnadshensyn), bruk av kortikosteroider med forsiktighet hos pasienter som kan være mer utsatt for bivirkninger, og kommunikasjon med pasienten og familien. Dessuten skal kortikosteroider kun foreskrives når det er absolutt nødvendig og for tilstander der det er vist en klinisk fordel.

  • Fornuftig forskrivning av steroider

Ulike steroider har forskjellig styrke. Siden steroideksponering er kumulativ over tid, bør lavest mulig styrke, dose og varighet foreskrives for å oppnå en effektiv respons for å minimere eksponeringen.

  • Hensyn til spesielle populasjoner

Barn

  • Aktuelle kortikosteroider bør brukes med forsiktighet hos barn på grunn av et større forhold mellom overflateareal og kroppsvekt og dårlig hudbarrierefunksjon.17 Vurder andre tilnærminger som reduserer den daglige bruken av aktuelle kortikosteroider.
    • Kortikosteroider administrert uansett vei har vist seg å undertrykke langsiktig vekst hos barn. Den kliniske fordelen med kortikosteroider må veies opp mot potensialet for veksthemming og tilgjengeligheten av alternative behandlinger.
    • Noen vaksiner [levende eller levende, svekket (meslinger, kusma og røde hunder)] skal ikke gis mens et barn gjennomgår immunsuppressive doser av kortikosteroidbehandling (f.eks. >20 mg/dag i mer enn 2 uker). Vannkopper og meslinger kan være mer alvorlig hos barn på kortikosteroider, og eksponering for disse sykdommene bør unngås.

eldre

  • Aktuelle kortikosteroider bør brukes med forsiktighet hos eldre individer på grunn av et større forhold mellom overflateareal og kroppsvekt og skjør hud.17
    • OCS-dosering bør starte lavt gitt den høyere frekvensen av nyre-, lever-, hjerte- og psykisk helsedysfunksjon, inkludert depresjon.
  • Minimerer unødvendig bruk av steroider

Å stole på OCS eller hyppig OCS er nøkkelidentifikasjonstrekk ved ukontrollert sykdom. Sykdomsbehandlingsplaner bør diskuteres med pasienter for å optimalisere sykdomskontroll og minimere behovet for OCS-bruk.

OCS bør ikke foreskrives for tilstander (f.eks. akutt bronkitt, akutt bihulebetennelse) som ikke har bevis for å støtte en fordel.18 Ved KOLS bør bruk av ICS minimeres med unntak av spesifikke pasienttyper som er kjent for å respondere godt på kortikosteroider (f.eks. eosinofil fenotype).

Selv om de kanskje allerede vet om søvnvansker, nervøsitet eller andre kjente bivirkninger, blir pasienter ofte overrasket over de langsiktige konsekvensene av steroidbruk. Mange forventer ikke å høre om problemer som grå stær, glaukom eller binyreproblemer, men disse kan påvirke helsen deres betydelig over tid. De blir også ofte bekymret når de lærer om hvordan steroider kan øke blodsukkernivået, svekke bein og ledd, og føre til merkbare endringer i huden, som for eksempel tynning eller blåmerker lettere. Disse effektene kan være bekymringsfulle og får ofte pasienter til å ønske at de hadde hatt mer informasjon på forhånd.» – Stephanie Williams, BS, RRT

Steroidforvaltning er bare mulig når helsepersonell er klar over risikoen for overbruk og misbruk av kortikosteroider og har en klar handlingsplan for hvordan de skal unngås. Vurder på samme måte nivået av feilinformasjon om kortikosteroider pasient og familie kan ha mottatt, i tillegg til å kommunisere viktigheten av steroidforvaltning til dem.

  • Utdannelse og støtte for steroidforvaltning for helseteam

    Helseteam bør ha en skriftlig plan for steroidforvaltning. Denne planen bør inkludere en reseptsjekkliste, foretrukne steroidnavn, doser og administrasjonsvei, protokoller for dosetitrering og dosenedtrapping, samt instruksjoner for oppfølging.17 En lavere steroideksponering for en pasient som er avhengig av OCS for sykdomskontroll kan oppnås med en strukturert nedtrappingstilnærming.19 Elektroniske varslingssystemer som flagger pasienter med flere OCS-resepter kan hjelpe helsepersonell med å identifisere pasienter med risiko for overforbruk av OCS.
  • Verktøy for å vurdere pasientbehov og risiko
  • Teknikker for effektiv kommunikasjon med pasienter og familier

    Delte beslutningssamtaler – ofte med bruk av delte beslutningshjelpemidler eller verktøy – bør brukes for å gi pasienter informasjon om potensielle fordeler, bivirkninger og langsiktige risikoer ved OCS. Viktigheten av etterlevelse og diskusjon av behandlingstilbud bør også være en del av disse samtalene. Anbefalte trinn for delt beslutningstaking kan bli funnet her.. En veiledning for pasienter med astma som vil hjelpe å starte pasient-leverandørsamtaler om overavhengighet av OCS er tilgjengelig her..

En nylig gjennomgang har fremhevet viktigheten av delt beslutningstaking som en nøkkelpilar i forebygging av akutt infeksjon hos pasienter behandlet med langtidssteroider.

«For mange pasienter, Å leve med en kronisk tilstand handler ikke bare om å håndtere symptomer – det handler om å navigere i et daglig landskap med usikkerhet, utmattelse og frustrasjon. Pasienter føler ofte at det tas avgjørelser handle om dem, ikke med dem. De ønsker å se sine stemmer, erfaringer og resultater gjenspeilet på en meningsfull måte i studiedesign, produktmerking, pasientopplæring og sikkerhetskommunikasjon. – Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glukokortikoider er effektive til å dempe betennelse og er mye brukt til å håndtere inflammatoriske og immunmedierte sykdommer, inkludert inflammatorisk tarmsykdom, astma og revmatiske sykdommer. Bruken av glukokortikoider er imidlertid assosiert med betydelige bivirkninger inkludert osteoporose, binyrebarksuppresjon og opportunistisk infeksjon. Selv om disse bivirkningene generelt anses å være drevet av dose, varighet, administreringsvei og intensitet av steroidbehandling, mener forfatterne av denne nylige gjennomgangen at denne doseavhengige modellen kanskje ikke forteller hele historien når de vurderer opportunistisk infeksjon.  

De satte seg fore å:

  • Forstå risikoen for opportunistiske infeksjoner hos pasienter som tar glukokortikoider ved å:
  • Undersøker de cellulære og kliniske effektene av steroider
  • Forstå interaksjonen med vertsbiologiske faktorer som komorbiditeter og samtidige medisiner
  • Diskuter utfordringene med å kvantifisere økt risiko for opportunistisk infeksjon
  • Foreslå strategier for å forhindre akutte infeksjoner eller reaktivering av latente infeksjoner

Gjennomgangen inkorporerte studier på tvers av ulike pasientkohorter (inkludert revmatiske sykdommer, inflammatorisk tarmsykdom og systemisk lupus erythematosus), med heterogene komorbiditeter og samtidige medisineringsprofiler. Forfatterne utforsket de kvantitative og kvalitative immunsuppressive effektene av steroider, og virkningen som langvarig steroideksponering har på risikoen for opportunistisk infeksjon.  

Resultatene fremhevet de komplekse veiene som glukokortikoider gir sin effekt, endrer rekrutteringen og aktiviteten til de fleste typer immunceller, inkludert eosinofiler, T- og B-celler. Kvantifisering av virkningen av steroider på risikoen for opportunistiske infeksjoner ble komplisert av følgende faktorer:

  • Mangel på konsistens i hvordan studier rapporterte steroiddose, varighet og administrering
  • Det brede spekteret av glukokortikoider som brukes i de forskjellige studiene, med ulik grad av immunsuppresjon
  • Prednisonekvivalentskåren som brukes til å normalisere denne variable immunsuppresjonen, som ikke fullt ut fanger opp de heterogene effektene av de forskjellige steroidbehandlingene, noe som gjør det vanskelig å nøyaktig kvantifisere noen korrelasjon mellom steroider og opportunistisk infeksjon
  • Motstridende data om sammenhengen mellom glukokortikoiddose og risiko for opportunistiske infeksjoner
  • Pasienter med varierte og komplekse presentasjoner som kan bidra til deres risiko for infeksjon, inkludert:
  • Sykdomsinvolvering, f.eks. immunologisk dysfunksjon hos pasienter
  • Komorbiditeter, f.eks. sameksisterende immunsvikt

Samtidig immunsuppressive medisiner, f.eks. metotreksat, anti-TNF og sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler som forvirrer risikoanalysen for infeksjon fra glukokortikoider

Intervensjoner for å forhindre infeksjoner eller sykdomsprogresjon forårsaket av opportunistiske patogener hos pasienter som får glukokortikoidbehandling er avgjørende. Implementering er imidlertid vanskelig uten evnen til å identifisere hvilke pasienter som vil ha nytte av slike intervensjoner. I mangel av verktøy for å bestemme pasienters "nettotilstand" av immunsuppresjon, er klinikere tvunget til å stole på den doseavhengige, prednison-ekvivalente metoden for å identifisere pasienter med risiko for infeksjon.

Evnen til å effektivt bestemme risikoen for opportunistiske infeksjoner i fremtiden vil ha nytte av mer detaljert informasjon om hvordan ulike steroidbehandlinger påvirker immunfunksjonen. Det må også utvikles kliniske kalkulatorer som vurderer alle aspekter ved steroidbehandling (dose, styrke, eksponeringslengde) og som inkluderer pasientspesifikke elementer (f.eks. komorbiditeter, sameksisterende immunsvikt og samtidig immunsuppressiv terapi). Nye teknologier som kan måle cellemediert immunitet kan også gi en mer nøyaktig prediksjon av en individuell pasients risiko for opportunistisk infeksjon.

Mens prediktive modeller utvikles, anbefaler forskerne en multifaktoriell tilnærming som inkluderer å begrense steroidbruk, screening for asymptomatiske infeksjoner, antimikrobiell profylakse og immuniseringer.

Vi anbefaler på det sterkeste å implementere delt beslutningstaking som involverer en pågående og åpen diskusjon mellom pasienter og klinikere om sykdomssymptomer, komorbiditeter, tidligere medisiner og pasientens personlige og miljømessige risikoer for å sikre at pasientene kan minimere risikoen for å utvikle opportunistiske infeksjoner.

Pasienter som trenger langvarig OCS krever baseline vurdering av metabolske og endokrine tilstander som kan forverres med OCS. I tillegg en plan for overvåking og håndtering av bivirkninger for pasienter på langvarig OCS.

  • Baseline og risikofaktorvurdering
    • Vekt
    • Høyde
    • BMI
    • Blodtrykk
    • Hudmerker
    • Pedalødem
    • Glukose (FPG, A1C, 2-timers OGTT)
    • Lipidprofil
    • DEXA beinmineraltetthet
    • Vurdering av stemningslidelser
  • Overvåking av pasientens uønskede respons på terapi
    • Vektøkning
    • Høydeendring
    • Blodtrykket endres
    • Vekstendringer (hos barn)
    • Glukoseendringer (FPG, A1C, 2-timers OGTT)
    • Lipidprofilendringer
    • Bein helse
    • Spinal røntgen
    • Ryggsmerte
    • Haltende
    • FRAX-scoring og risikovurdering for vertebral frakturrisiko
    • Oftalmologisk vurdering for grå stær og glaukom
    • Endringer i humør, inkludert depresjon
    • Infeksjoner
  • Strategier for å dempe uønskede bivirkninger

Den mest effektive strategien for å dempe langtidseffekter er fornuftig steroiddosering og eliminering av unødvendig OCS-bruk. Det er imidlertid noen tiltak som kan dempe kortsiktige bivirkninger og langsiktige risikoer.

              Langsiktig risikoreduksjon

  • Avsmalnende dosering ved stopp av langtidsbehandling for å unngå undertrykkelse av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen
  • Livsstilsendringer (f.eks. røykeslutt, begrense alkohol, deltakelse i daglig trening) for å redusere risikoen for osteoporose
  • Tilskudd av kalsium og vitamin D og et vektbærende treningsprogram kan hjelpe med beinhelsen
  • Begrensning av kosttilskudd av salt og kalium kan hjelpe med vannretensjon og hypertensjon
  • Ta med mat eller melk for å redusere mageirritasjon
  • For store doser OCS kan syrenøytraliserende midler eller protonpumpehemmere (PPDs) bidra til å forhindre magesår
  • Alternativ dagdosering med to ganger den vanlige daglige dosen for å minimere binyrebarksuppresjon og abstinenssymptomer

Reduksjon av kortsiktige bivirkninger

  • Begrensning av diettsalt kan hjelpe med vannretensjon
  • Ta med mat eller melk for å redusere mageirritasjon

Korttidsdoser trenger ikke trappes ned

Ressurs: SAM and me er et gratis digitalt verktøy som kan hjelpe pasientene dine med å spore deres steroidreise.  

Hilarys historie
Astma og OCS Stewardship
Ressurser for betaler og politiske beslutningstakere

De sanne kostnadene ved OCS-bruk er fortsatt ikke godt definert. Fra grå stær til kardiovaskulære komplikasjoner, bivirkningene forbundet med langvarig bruk av glukokortikoider er omfattende, og tar tungt på pasienter og helsevesen.

Å kvantifisere den økonomiske effekten av bruk av glukokortikoid er en nøkkeloppgave for å muliggjøre verdibasert omsorg for de millioner av pasienter som lider av inflammatoriske tilstander som astma, KOLS og eksem.

Siden de ble oppdaget, har steroider blitt en nøkkelbehandling for autoimmune og inflammatoriske sykdommer, siden deres evne til raskt og effektivt å bringe symptomene under kontroll ofte gjør dem uunnværlige. Imidlertid krever vedvarende bruk av disse tilstandene ofte langvarig bruk, noe som øker risikoen for steroidtoksisitet.

De første bivirkningene av steroider ble oppdaget kort tid etter deres kliniske introduksjon. Pasienter behandlet med glukokortikoider på 1950-tallet viste betydelige bivirkninger, inkludert cushingoid-utseende og psykose. Over tid har andre alvorlige steroidtoksisiteter blitt godt dokumentert, inkludert osteoporose, kardiovaskulære komplikasjoner og infeksjonsrisiko. Til tross for disse risikoene, dukket formelle retningslinjer for å håndtere disse effektene opp først tiår senere, noe som gjenspeiler en historisk undervurdering av deres alvorlighetsgrad.

Forfatterne siterer en fersk studie2 som undersøkte kanadiske nevromuskulære nevrologer for å vurdere deres praksis i å håndtere kronisk glukokortikoidbehandling. Funn avdekket betydelig variasjon i screening, overvåking og profylakse mot steroidtoksisitet. Mens de fleste klinikere diskuterte risikoer som osteoporose og hyperglykemi med sine pasienter, var det inkonsekvens i vaksinasjonsanbefalinger og andre forebyggende tiltak.

Å adressere uønskede hendelser av glukokortikoider krever koordinert innsats på tvers av spesialiteter. Tydelig ansvarsavgrensning blant forskrivende klinikere, primærpleiere og spesialister er avgjørende. Bruk av elektroniske helsejournaler med automatiske påminnelser og kliniske beslutningsstøtteverktøy kan forbedre overvåking og håndtering av steroidtoksisitet. Forfatterne foreslår også å ta i bruk validerte verktøy som Steritas Glucocorticoid Toxicity Index (GTI) for å spore og dempe effekter i klinikken.

Ifølge forfatterne gjør de omfattende uønskede hendelsene forårsaket av glukokortikoider det diskutabelt om de vil bestå moderne regulatorisk gransking. Gjeldende kliniske studier vil stille spørsmål ved om risiko-nytte-forholdet til disse kraftige medikamentene ville gjøre utviklingen levedyktig. Hvis en nyere medisin skulle forårsake slike betydelige bivirkninger, ville den blitt trukket tilbake fra markedet?

Mens glukokortikoider fortsatt er en hjørnestein i behandling av autoimmune og inflammatoriske sykdommer, krever bruken av dem i dag en forsiktig, informert tilnærming. Å inkludere retningslinjer fra relaterte spesialiteter, bruke avanserte overvåkingsverktøy og fremme tverrfaglig samarbeid er viktige skritt for å optimalisere glukokortikoidbehandling.

Forfatterne understreker at, gitt farene forbundet med glukokortikoider, bør bruken av dem behandles med forsiktighet. Grundig pasientopplæring og streng overvåking bør sikres for å balansere fordelene deres mot skadene.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Ville glukokortikoider bli godkjent for klinisk bruk hvis de ble oppdaget i dag? Muskel nerve. 2024 jul;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 8. mai. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. Kronisk glukokortikoidbehandling ved nevromuskulær sykdom: en undersøkelse av nevromuskulære nevrologer. Muskel nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Ressurser

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Et charter for å fundamentalt endre rollen til orale kortikosteroider i behandlingen av astma. Adv Ther. 2023 Jun;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 7. april PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Orale kortikosteroider Tapering Delphi Expert Panel. Ekspertkonsensus om nedtrapping av orale kortikosteroider for behandling av astma. En Delphi-studie. Am J Respir Crit Care Med. 2021 1. april;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. A Renewed Charter: Key Principles to Improve Patient Omsorg ved alvorlig astma. Adv Ther. 2022 Des;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 17. oktober PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Systemiske kortikosteroider ved astma: En oppfordring til handling fra World Allergy Organisasjons- og respiratorisk effektivitetsgruppe. World Allergy Organ J. 2022 10. desember;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
European Respiratory Journal 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Orale kortikosteroider forvalter for astma hos voksne og ungdom: Et posisjonspapir fra Thoracic Society of Australia og New Zealand. Respirologi. 2021 Des;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 29. september PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Utfordringer i implementeringen av den spanske konsensus om reduksjon av orale kortikosteroider: Innsikt fra det medisinske fellesskapet. Åpne Respir Arch. 2024. mai 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRESISJON Forbedre tilgangen til Better Care Task Force. Global kvalitetsstandard for identifisering og håndtering av alvorlig astma. Adv Ther. 2020 Sep;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020 28. juli. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspektiver på beslutninger for behandling og omsorg ved alvorlig astma. World Allergy Organ J. 2021 Jan 16;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Oral corticosteroid stewardship: nøkkelinnsikt fra Australasian Severe Asthma Registry. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kortvarige systemiske kortikosteroider: Hensiktsmessig bruk i primærhelsetjenesten. Am Fam Lege. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Rasjonell oral kortikosteroidbruk ved alvorlig astma hos voksne: En narrativ gjennomgang. Respirologi. 2020;25(2):161-172.

«Det må være en hårfin balansegang mellom å respektere behovet for steroider og å gi pasienter mulighet til å spørre om andre alternativer. Opplæringen bør være ikke-dømmende og inkluderende: «Steroider kan være livreddende»  og «Vi kan samarbeide for å redusere din avhengighet av dem over tid.» – Karen S Rance, DNP, CPNP

Takk til

Takk til Erin Scott, PhD og Dr. Don Bukstein for deres bidrag til dette prosjektet.

Vi takker AstraZeneca, Novartis og Sanofi for deres støtte til GAAPPs Steroid Stewardship Education Initiative.

Referanser

1. Pris DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Uønskede utfall fra initiering av systemiske kortikosteroider for astma: langsiktig observasjonsstudie. J Astma Allergi. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. Helseressursutnyttelse og kostnader forbundet med inkrementell systemisk kortikosteroideksponering ved astma. Allergi. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et al. Trender i systemisk glukokortikoidbruk i Storbritannia fra 1990 til 2019: En populasjonsbasert, seriell tverrsnittsanalyse. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Ting vi gjør uten grunn: Systemiske kortikosteroider for tungpustethet hos barn i førskolealder. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Overbruk av orale kortikosteroider ved astma er ofte underdiagnostisert og utilstrekkelig adressert. J Allergy Clin Immunol Practice. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. Internasjonal konsensuserklæring om allergi og rhinologi: Allergisk rhinitt – 2023. Int Forum Allergy Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Global Initiative for Asthma (GINA) 2024-rapport: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Tilgjengelig på: https://ginasthma.org/2024-report/. Åpnes august 3, 2024.

8. Globalt initiativ for kronisk obstruktiv lungesykdom. Tilgjengelig på: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et al. AGA-instituttet og den felles arbeidsgruppen for allergi-immunologi praksis parametere kliniske retningslinjer for håndtering av eosinofil øsofagitt. Ann Allergy Astma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et al. Joint Task Force on Practice Parameters GRADE retningslinjer for medisinsk behandling av kronisk rhinosinusitt med nasal polypose. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Retningslinjer for atopisk dermatitt (eksem): 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE- og Institute of Medicine-baserte anbefalinger. Ann Allergy Astma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. Retningslinjer for omsorg for behandling av atopisk dermatitt hos voksne med aktuelle behandlinger. Journal of the American Academy of Dermatology. 2023;89(1):e1-e20.

13. Oral Corticosteroid Stewardship Statement. Tilgjengelig på: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Åpnes august 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Et pasientcharter for kronisk urtikaria. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Et fornyet charter: nøkkelprinsipper for å forbedre pasientbehandlingen ved alvorlig astma. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Pris D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Kort-kurs systemiske kortikosteroider i astma: finne balansen mellom effekt og sikkerhet. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Stewardship. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kortvarige systemiske kortikosteroider: Hensiktsmessig bruk i primærhelsetjenesten. Am Fam-lege. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Rasjonell oral kortikosteroidbruk ved alvorlig astma hos voksne: En narrativ gjennomgang. Respirologi. 2020;25(2):161-172.