Inicjatywa dla pacjentów, dostawców i decydentów

Przegląd inicjatywy

W leczeniu wielu schorzeń zaleca się stosowanie kortykosteroidów. choroby, w tym alergie, astma, atopowe zapalenie skóry (nazywane również egzemą), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) i polipy nosa (często nazywane chorobami T2). Kortykosteroidy są silnymi lekami przeciwzapalnymi (stan zapalny można sobie wyobrazić jako obrzęk).

W zależności od choroby, którą mają leczyć, kortykosteroidy mogą być:

  • podawany donosowo (do nosa),
  • wdychane lub wdychane,
  • połknięty,
  • Wstrzyknięto,
  • lub może być podawany przez skórę w postaci maści lub kremów (do stosowania miejscowego).

Doustne kortykosteroidy (OCS), przyjmowane doustnie, są powszechnie stosowane przez krótki czas (zwykle 3-7 dni), w leczeniu zaostrzeń lub ataków choroby – lub przez dłuższy czas w leczeniu ciężkiej choroby, której nie można kontrolować innymi metodami leczenia. Osoby z kilkoma chorobami mogą stosować więcej niż jeden rodzaj kortykosteroidu (np. jeden wziewny kortykosteroid i jeden miejscowy).

Przy prawidłowym stosowaniu kortykosteroidy są ważnym i skutecznym środkiem przeciwzapalnym. Jednak, jak większość leków, kortykosteroidy mogą mieć skutki uboczne. Niektóre z tych skutków ubocznych są krótkotrwałe, a niektóre długotrwałe. Kortykosteroidy gromadzą się w organizmie z czasem, a im częściej dana osoba je stosuje, tym większe ryzyko wystąpienia długotrwałych skutków ubocznych.1,2

OCS, zarówno przyjmowane przez długi czas, jak i przyjmowane kilka razy w krótkim okresie, odgrywają największą rolę w tego typu skutkach ubocznych. Wiemy, że przyjmowanie krótkich serii OCS, nawet cztery razy w życiu, może zwiększyć ryzyko wystąpienia wielu schorzeń, takich jak cukrzyca, zaćma i osteoporoza.1 Inne formy kortykosteroidów, w tym wziewne, donosowe i maści, mogą również przyczyniać się do ogólnego gromadzenia się kortykosteroidów w organizmie. Kiedy ludzie stosują wiele form kortykosteroidów w leczeniu kilku chorób, ich szanse na wystąpienie negatywnych skutków ubocznych wzrastają.

Przyjmowanie krótkich dawek OCS, nawet cztery razy w życiu, może zwiększać ryzyko udaru, niewydolności serca, cukrzycy typu 2, zaćmy, osteoporozy, złamań kości, zapalenia płuc, depresji/lęku i upośledzenia czynności nerek.1

Mimo ryzyka wystąpienia długoterminowych skutków ubocznych, OCS są często nadużywane i przepisywane przez lekarzy w dawkach przekraczających zalecenia.3-5 Aby zmniejszyć to potencjalnie szkodliwe i często niewłaściwe użycie, GAAPP promuje inicjatywę edukacji i wzmocnienia pozycji w zakresie zarządzania sterydami dla pacjentów, dostawców i decydentów. Cele inicjatywy to:

  • Aby mieć pewność, że pacjenci będą mogli stosować OCS dopiero wtedy, gdy wyczerpane zostaną wszystkie inne opcje leczenia (ostateczność). 
  • Aby zwiększyć świadomość krótkoterminowych i długoterminowych skutków ubocznych OCS
  • Aby zapewnić każdemu pacjentowi właściwe leczenie we właściwym czasie, z jak najmniejszą liczbą przeszkód, co pozwoli na osiągnięcie najlepszych rezultatów
  • Aby zapewnić, że pacjenci i ich lekarze będą wspólnie podejmować decyzje, zwłaszcza w odniesieniu do kortykosteroidów
Historia Stacey

Stacey hojnie dzieli się swoimi doświadczeniami z przewlekłymi chorobami, takimi jak alergie i astma, a także trudną diagnozą guza mózgu. Opisuje również rolę kortykosteroidów w swojej podróży i ich znaczący wpływ na jej długoterminowe funkcjonowanie. 

Edukacja pacjenta
  • Czym są kortykosteroidy i jak się je stosuje?

Kortykosteroidy (nazywane również glikokortykoidami) są lekami przeciwzapalnymi. Nie są to te same sterydy, które stosuje się do budowania mięśni lub poprawy wyników sportowców. Kortykosteroidy są stosowane regularnie w celu kontrolowania objawów oraz zapobiegać rozbłyskom lub atakom alergie,6 astma7 POChP,8 Równość,9 i obkurczania polipów nosa.10

Maści kortykosteroidowe do stosowania miejscowego stosuje się przez krótki okres w celu leczenia ostrych epizodów egzemy, a także okazjonalnie (zwykle 2-3 razy w tygodniu) w celu zapobiegania zaostrzeniom.11,12 Czasami w celu leczenia zaostrzenia tych chorób podaje się OCS lub zastrzyk kortykosteroidowy. Długotrwałe OCS zaleca się jedynie jako ostateczność w przypadku ciężkiej choroby, która nie reaguje na standardowe leczenie.

  • W jaki sposób podaje się pacjentom kortykosteroidy?
  • Przez nos: donosowo, stosowany codziennie przy alergiach i polipach nosa
  • Przez usta:
    • Leki doustne stosowane codziennie w leczeniu EoE
    • Tabletki lub syrop stosowane krótkotrwale w przypadku zaostrzeń choroby oraz jako ostateczność w leczeniu długoterminowym ciężkiej choroby niekontrolowanej innymi metodami leczenia
  • Wdychane: inhalatory stosowane codziennie lub w razie potrzeby (okresowo) w przypadku astmy i POChP
  • Na skórze: maści miejscowe na egzemę
  • Przez skórę: zastrzyki mogą być stosowane w przypadku zaostrzeń alergii, astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), eozynofilii przełyku oraz w celu zmniejszenia polipów nosa
  • Dożylnie (zazwyczaj przez żyłę w dłoni lub ramieniu) w przypadku pacjentów hospitalizowanych
  • Jak działają kortykosteroidy?

Kortykosteroidy to naturalne hormony, które kontrolują wiele funkcji w organizmie, w tym stany zapalne. Podawane jako leczenie, redukują komórki zapalne i cząsteczki, które powodują objawy choroby. Jeśli to możliwe, lekarze zazwyczaj kierują kortykosteroidy do miejsca stanu zapalnego, takiego jak płuca w przypadku astmy i POChP. OCS z drugiej strony działają w całym ciele.

„Niezależnie od tego, czy są to sterydy, leki przeciwhistaminowe czy leki biologiczne, pacjenci martwią się zarówno o krótkoterminowe, jak i długoterminowe skutki — zwłaszcza o to, jak leczenie może wpłynąć na ich codzienne życie, energię, nastrój, sen i ogólny stan zdrowia”. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OCS wiąże się z krótkotrwałymi skutkami ubocznymi i może zwiększać ryzyko potencjalnie poważnych długotrwałych skutków. Skutki uboczne innych preparatów kortykosteroidowych (wziewnych, donosowych, połykanych i miejscowych) różnią się od OCS i wiążą się ze znacznie mniejszym ryzykiem długotrwałych skutków. Krótkotrwałe skutki uboczne OCS
  • Podwyższone ciśnienie w oku (jaskra)
  • Zatrzymanie płynów (powodujące obrzęki podudzi)
  • Zwiększony apetyt
  • Bezsenność/zaburzenia snu
  • Nadciśnienie
  • Problemy z nastrojem, pamięcią i zachowaniem
  • Przyrost masy ciała (brzuch, twarz i szyja)
  • Długoterminowe ryzyko OCS
    • Zaćma (wersja zachmurzona)
    • Wysoki poziom cukru we krwi (może wywołać lub pogorszyć) cukrzyca)
    • Zakażenia (szczególnie ryzyko wystąpienia zapalenia płuc u pacjentów z POChP)
    • osteoporoza
    • Pomyśl o skórze, siniakach i wolniejszym gojeniu się ran
    • Zawał serca i udar mózgu
    • Otyłość
    • Uszkodzenie nerek Kid
    • Pęknięcie kości
    • Depresje/lęki
    • Zaburzenia wzrostu u dzieci

  • Możesz pomóc w zmniejszeniu nasilenia objawów (ataków) choroby, przyjmując leki ściśle według zaleceń lekarza.
    Upewnij się, że prawidłowo używasz swoich leków i urządzeń; filmy takie jak te może pomóc Ci udoskonalić technikę inhalacji i urządzenia. Warto wiedzieć, że OCS jest stosowany przede wszystkim w leczeniu zaostrzeń choroby. Chociaż zaostrzenia mogą wystąpić pomimo stosowania leków kontrolujących chorobę, przyjmowanie mniejszych dawek lub pomijanie dawek może sprawić, że leki będą mniej skuteczne. Porozmawiaj ze swoim lekarzem, jeśli uważasz, że Twoja choroba staje się słabo kontrolowana; kontrolę choroby często można określić za pomocą testu kontrolnego, takiego jak ACT lub AIRQ® w astmie.
  • Zasługujesz na to, aby uniknąć niepotrzebnego OCS14,15; omów inne potencjalne opcje leczenia ze swoim lekarzem. Dowiedz się więcej o alternatywach dla OCS tutaj. Nadal możesz doświadczać zdarzeń klinicznych i sytuacji, w których OCS jest najlepszą opcją.
  • Jeśli korzystasz z usług wielu lekarzy, mogą oni nie posiadać rejestru wszystkich Twoich recept OCS. Pomocne będzie, jeśli poinformujesz wszystkich swoich dostawców o liczbie kursów OCS, które ukończyłeś w ciągu ostatniego roku. Ty i Twój lekarz możecie omówić leki, które mogą leczyć wiele chorób zapalnych jednocześnie, potencjalnie zmniejszając zaostrzenia każdej choroby i konieczność stosowania wielu cykli OCS w przypadku różnych chorób.

Zasobów: SAM i ja, bezpłatne narzędzie cyfrowe, które pomoże Ci śledzić Twoją terapię sterydową.

Istnieją sytuacje kliniczne, w których OCS jest najlepszą opcją. Jednak leczenie OCS powinno być ostatecznością, gdy nie ma innych dostępnych opcji. W celu kontroli choroby istnieją alternatywne opcje leczenia. Porozmawiaj ze swoim lekarzem i skorzystaj ze wspólnego podejmowania decyzji, aby sprawdzić, czy alternatywy mogą być dla Ciebie możliwe.

  • Alergie
    • Leki przeciwhistaminowe
    • Antagoniści leukotrienu
    • Leki obkurczające błonę śluzową nosa (należy stosować przez 7 dni lub krócej)
    • Kromony
    • Kortykosteroidy donosowe
    • Leczenie anty-IgE
    • Alergen immunoterapia
  • POChP
    • Długo działający beta-agonista (LABA)
    • LABA plus wziewne kortykosteroidy (ICS)
    • Długo działające leki antymuskarynowe (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Teofilina
    • Leki mukolityczne
    • Fosfodiesteraza-4 inhibitory enzymów
    • antybiotyki
    • Przeciwciało IL-4/IL-13
Narzędzie Steroidy i Ja
Historia Teresy

Teresa szczerze opowiada o życiu z sarkoidozą i POChP. Dzieli się długoterminowymi skutkami nadużywania przepisanych kortykosteroidów. „Muszą istnieć inne formy leczenia oprócz sterydów” – mówi.

Wskazówki dla dostawców usług opieki zdrowotnej

Zarządzanie sterydami jest odpowiedzialnością całej społeczności opieki zdrowotnej. Jako społeczność, powinniśmy wziąć sobie do serca wnioski wyciągnięte z zarządzania antybiotykami. Jako klinicysta możesz wykorzystać najlepsze praktyki oparte na dowodach, aby zminimalizować narażenie pacjenta na OCS.

  • Należy ponownie ocenić plan leczenia pacjenta, jeśli występowały częste OCS (więcej niż 2 kursy w roku).
  • Postępuj zgodnie z zalecanymi wytycznymi dotyczącymi leczenia, aby zoptymalizować kontrolę choroby i zapobiegać zaostrzeniom
  • Oceniaj przestrzeganie przez pacjentów zaleceń dotyczących leczenia i udzielaj wsparcia w celu zmniejszenia barier utrudniających przestrzeganie zaleceń
  • Jeśli choroba nie jest dobrze kontrolowana, skieruj pacjenta do specjalisty, aby zapewnić optymalną diagnozę i leczenie
  • Przepisać skuteczne i bezpieczne alternatywy dla OCS, jeśli są dostępne
  • Określ wszelkie przeciwwskazania do stosowania OCS i przeprowadź badania przesiewowe w kierunku chorób metabolicznych i endokrynologicznych, które mogą się pogorszyć w wyniku stosowania OCS.
  • Korzystaj ze wspólnego podejmowania decyzji, aby zapewnić pacjentom informacje o skutkach ubocznych i długoterminowych zagrożeniach związanych z OCS, a także o alternatywnych metodach leczenia (tj. lekach i/lub podejściach bez leków, takich jak rehabilitacja płucna, dieta i ćwiczenia).
  • Gdy konieczne jest zastosowanie OCS, łączną dawkę OCS należy ograniczyć do 1 g na rok (co odpowiada 4 krótkotrwałym kursom w zwykłej dawce stosowanej w leczeniu zaostrzenia astmy).16 Dostępne są dawki powszechnie stosowanych OCS w tym miejscu.
  • Stosuj preparat o najniższej mocy i najniższą dawkę konieczną do skutecznego leczenia

„Udostępnienie pacjentom wiedzy na temat ryzyka związanego ze sterydami i alternatywnych metod leczenia to pierwszy krok w kierunku bezpieczniejszej i bardziej zrównoważonej opieki”. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Dobre zarządzanie sterydami można osiągnąć poprzez rozsądne przepisywanie sterydów (nie polegając wyłącznie na rozważaniach dotyczących kosztów), ostrożne stosowanie kortykosteroidów u pacjentów, którzy mogą być bardziej podatni na skutki uboczne, oraz komunikację z pacjentem i rodziną. Ponadto kortykosteroidy powinny być przepisywane tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne i w przypadku schorzeń, w których wykazano korzyści kliniczne.

  • Rozważne przepisywanie sterydów

Różne sterydy mają różną moc. Ponieważ ekspozycja na sterydy kumuluje się w czasie, należy przepisać najniższą możliwą moc, dawkę i czas trwania, aby uzyskać skuteczną odpowiedź, aby zminimalizować ekspozycję.

  • Rozważania dotyczące grup specjalnych

Dzieci

  • Miejscowe kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u dzieci ze względu na duży stosunek powierzchni ciała do masy ciała i słabą funkcję bariery skórnej.17 Rozważ inne rozwiązania, które zmniejszą codzienne stosowanie miejscowych kortykosteroidów.
    • Wykazano, że kortykosteroidy podawane jakąkolwiek drogą hamują długoterminowy wzrost u dzieci. Korzyści kliniczne kortykosteroidów należy rozważyć w kontekście potencjalnego zahamowania wzrostu i dostępności alternatywnych metod leczenia.
    • Niektóre szczepionki [żywe lub żywe, atenuowane (odra, świnka i różyczka)] nie powinny być podawane, gdy dziecko jest poddawane immunosupresyjnym dawkom kortykosteroidów (np. >20 mg/dzień przez ponad 2 tygodnie). Ospa wietrzna i odra mogą być poważniejsze u dzieci przyjmujących kortykosteroidy, dlatego należy unikać narażenia na te choroby.

Starsi

  • Miejscowe kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u osób starszych ze względu na duży stosunek powierzchni ciała do masy ciała i delikatną skórę.17
    • Dawkowanie OCS powinno być początkowo niskie, biorąc pod uwagę większą częstość występowania zaburzeń czynności nerek, wątroby, serca, a także zaburzeń psychicznych, w tym depresji.
  • Minimalizowanie zbędnego stosowania sterydów

Poleganie na OCS lub częste OCS są kluczowymi cechami identyfikującymi niekontrolowaną chorobę. Plany leczenia choroby należy omówić z pacjentami w celu optymalizacji kontroli choroby i zminimalizowania potrzeby stosowania OCS.

Leków OCS nie należy przepisywać w przypadku schorzeń (np. ostrego zapalenia oskrzeli, ostrego zapalenia zatok), których skuteczność nie została potwierdzona badaniami.18 W przypadku POChP stosowanie ICS powinno być ograniczone do minimum, z wyjątkiem określonych typów pacjentów, o których wiadomo, że dobrze reagują na kortykosteroidy (np. pacjenci z fenotypem eozynofilowym).

Chociaż mogą już wiedzieć o trudnościach z zasypianiem, odczuwaniu nerwowości lub innych znanych skutkach ubocznych, pacjenci są często zaskoczeni długoterminowymi skutkami stosowania sterydów. Wielu nie spodziewa się usłyszeć o takich problemach jak zaćma, jaskra lub problemy z nadnerczami, ale mogą one znacząco wpłynąć na ich zdrowie w dłuższej perspektywie. Często są również zaniepokojeni, gdy dowiadują się, w jaki sposób sterydy mogą podnosić poziom cukru we krwi, osłabiać kości i stawy oraz prowadzić do zauważalnych zmian w ich skórze, takich jak ścieńczenie lub łatwiejsze powstawanie siniaków. Te efekty mogą być niepokojące i często sprawiają, że pacjenci chcieliby mieć więcej informacji na początku.” — Stephanie Williams, BS, RRT

Opieka nad sterydami jest możliwa tylko wtedy, gdy pracownicy służby zdrowia są świadomi ryzyka nadużywania i niewłaściwego stosowania kortykosteroidów i mają jasny plan działania, jak ich unikać. Podobnie, oceń poziom dezinformacji dotyczącej kortykosteroidów, jaką mogli otrzymać pacjent i jego rodzina, oprócz przekazania im znaczenia opieki nad sterydami.

  • Edukacja i wsparcie w zakresie zarządzania sterydami dla zespołów opieki zdrowotnej

    Zespoły opieki zdrowotnej powinny mieć pisemny plan zarządzania sterydami. Plan ten powinien zawierać listę kontrolną recept, preferowane nazwy sterydów, dawki i drogę podania, protokoły dotyczące miareczkowania dawki i zmniejszania dawki, a także instrukcje dotyczące dalszych działań.17 Mniejszą ekspozycję na sterydy u pacjentów uzależnionych od OCS w celu kontroli choroby można osiągnąć dzięki strukturalnemu podejściu polegającemu na stopniowym zmniejszaniu dawki.19 Elektroniczne systemy alarmowe, które oznaczają pacjentów z wieloma receptami na OCS, mogą pomóc personelowi medycznemu identyfikować pacjentów narażonych na ryzyko nadużywania OCS.
  • Narzędzia do oceny potrzeb i ryzyka pacjenta
  • Techniki skutecznej komunikacji z pacjentami i rodzinami

    Wspólne rozmowy o podejmowaniu decyzji – często z wykorzystaniem pomocy lub narzędzi do wspólnego podejmowania decyzji – powinny być wykorzystywane do dostarczania pacjentom informacji o potencjalnych korzyściach, skutkach ubocznych i długoterminowych ryzykach OCS. Znaczenie przestrzegania i dyskusji na temat opcji leczenia powinno być również częścią tych rozmów. Zalecane kroki dotyczące wspólnego podejmowania decyzji można znaleźć w tym miejscuDostępny jest przewodnik dla pacjentów z astmą, który pomoże rozpocząć rozmowy pacjent-dostawca na temat nadmiernego polegania na OCS w tym miejscu.

Niedawny przegląd podkreślił znaczenie wspólnego podejmowania decyzji jako kluczowego elementu zapobiegania ostrym zakażeniom u pacjentów poddawanych długotrwałemu leczeniu sterydami.

„Dla wielu pacjentów, Życie z chorobą przewlekłą nie polega tylko na radzeniu sobie z objawami — to także radzenie sobie z codziennym krajobrazem niepewności, wyczerpania i frustracji. Pacjenci często mają wrażenie, że decyzje są podejmowane Parę słów o ich, nie w ich. Chcą, aby ich głosy, doświadczenia i wyniki znalazły znaczące odzwierciedlenie w projekcie badania, etykietowaniu produktów, edukacji pacjentów i komunikacji dotyczącej bezpieczeństwa. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glikokortykoidy są skuteczne w tłumieniu stanu zapalnego i są szeroko stosowane w leczeniu chorób zapalnych i immunologicznych, w tym zapalnej choroby jelit, astmy i chorób reumatycznych. Stosowanie glikokortykoidów wiąże się jednak ze znacznymi działaniami niepożądanymi, w tym osteoporozą, zahamowaniem czynności nadnerczy i zakażeniami oportunistycznymi. Podczas gdy te działania niepożądane są ogólnie uważane za zależne od dawki, czasu trwania, drogi podania i intensywności leczenia sterydami, autorzy tego ostatniego przeglądu uważają, że ten zależny od dawki model może nie przedstawiać całej historii, biorąc pod uwagę zakażenia oportunistyczne.  

Ich celem było:

  • Zrozumieć ryzyko zakażeń oportunistycznych u pacjentów przyjmujących glikokortykoidy poprzez:
  • Badanie komórkowych i klinicznych efektów sterydów
  • Zrozumienie interakcji z czynnikami biologicznymi gospodarza, takimi jak choroby współistniejące i jednocześnie przyjmowane leki
  • Omów wyzwania związane z ilościowym określeniem zwiększonego ryzyka infekcji oportunistycznych
  • Zaproponuj strategie zapobiegania ostrym zakażeniom lub reaktywacji utajonych zakażeń

Przegląd obejmował badania obejmujące różne kohorty pacjentów (w tym choroby reumatyczne, zapalne choroby jelit i toczeń rumieniowaty układowy), z heterogenicznymi chorobami współistniejącymi i profilami leków towarzyszących. Autorzy zbadali ilościowe i jakościowe działanie immunosupresyjne sterydów oraz wpływ długotrwałego narażenia na sterydy na ryzyko infekcji oportunistycznych.  

Wyniki podkreśliły złożone ścieżki, poprzez które glikokortykoidy wywierają swój wpływ, zmieniając rekrutację i aktywność większości typów komórek odpornościowych, w tym eozynofilów, komórek T i B. Kwantyfikacja wpływu steroidów na ryzyko zakażeń oportunistycznych była skomplikowana przez następujące czynniki:

  • Brak spójności w sposobie, w jaki badania podawały dawkę, czas trwania i sposób podawania sterydów
  • Szeroki zakres glikokortykoidów stosowanych w różnych badaniach, o różnym stopniu immunosupresji
  • Wynik równoważny prednizonowi używany do normalizacji tej zmiennej immunosupresji nie odzwierciedla w pełni heterogenicznych efektów różnych terapii sterydowych, co utrudnia dokładne określenie korelacji między sterydami a zakażeniami oportunistycznymi
  • Sprzeczne dane dotyczące korelacji pomiędzy dawką glikokortykoidów a ryzykiem zakażeń oportunistycznych
  • Pacjenci z różnorodnymi i złożonymi objawami, które mogą przyczyniać się do zwiększonego ryzyka zakażenia, w tym:
  • Zaangażowanie choroby, np. dysfunkcja immunologiczna u pacjentów
  • Choroby współistniejące, np. współistniejące niedobory odporności

Jednoczesne przyjmowanie leków immunosupresyjnych, np. metotreksatu, leków przeciwnowotworowych TNF i leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby, które utrudniają ocenę ryzyka zakażenia spowodowanego przez glikokortykosteroidy

Interwencje zapobiegające infekcjom lub postępowi choroby wywołanym przez patogeny oportunistyczne u pacjentów otrzymujących leczenie glikokortykoidami są niezbędne. Jednak wdrożenie jest trudne bez możliwości zidentyfikowania pacjentów, którzy odnieśliby korzyści z takich interwencji. W przypadku braku narzędzi do określania „stanu netto” immunosupresji u pacjentów, lekarze są zmuszeni polegać na zależnej od dawki metodzie równoważnej prednizonowi w celu identyfikacji pacjentów narażonych na zakażenie.

Możliwość skutecznego określania ryzyka zakażeń oportunistycznych w przyszłości skorzystałaby na bardziej szczegółowych informacjach na temat tego, jak różne terapie sterydowe wpływają na funkcję odpornościową. Należy również opracować kalkulatory kliniczne, które uwzględniają wszystkie aspekty leczenia sterydowego (dawka, siła działania, długość ekspozycji) i uwzględniają elementy specyficzne dla pacjenta (np. choroby współistniejące, współistniejące niedobory odporności i towarzyszące terapie immunosupresyjne). Nowe technologie, które mogą mierzyć odporność komórkową, mogłyby również zapewnić dokładniejsze przewidywanie ryzyka zakażenia oportunistycznego u poszczególnych pacjentów.

Podczas gdy opracowywane są modele predykcyjne, naukowcy zalecają podejście wieloczynnikowe, które obejmuje ograniczenie stosowania sterydów, badania przesiewowe w kierunku zakażeń bezobjawowych, profilaktykę przeciwdrobnoustrojową i szczepienia.

Zdecydowanie zalecamy wdrożenie wspólnego podejmowania decyzji, które obejmuje stałą i otwartą dyskusję między pacjentami i lekarzami na temat objawów choroby, chorób współistniejących, wcześniej przyjmowanych leków oraz ryzyka osobistego i środowiskowego pacjenta, aby zapewnić pacjentom możliwość zminimalizowania ryzyka rozwoju zakażeń oportunistycznych.

Pacjenci potrzebujący długoterminowego OCS wymagają oceny wyjściowej schorzeń metabolicznych i endokrynologicznych, które mogą się pogorszyć w przypadku OCS. Ponadto plan monitorowania i leczenia skutków ubocznych u pacjentów przyjmujących OCS w dłuższej perspektywie.

  • Ocena bazowa i ocena czynników ryzyka
    • Waga
    • Wysokość
    • BMI
    • Ciśnienie krwi
    • Tagi skóry
    • Obrzęk stóp
    • Glukoza (FPG, A1C, 2-godzinny OGTT)
    • Profil lipidowy
    • Gęstość mineralna kości DEXA
    • Ocena zaburzeń nastroju
  • Monitorowanie niepożądanej reakcji pacjenta na terapię
    • Przyrost masy ciała
    • Zmiana wysokości
    • Zmiany ciśnienia krwi
    • Zmiany wzrostu (u dzieci)
    • Zmiany poziomu glukozy (FPG, A1C, 2-godzinny OGTT)
    • Zmiany profilu lipidowego
    • Zdrowia kości
    • RTG kręgosłupa
    • Na ból pleców
    • Kuśtykający
    • Ocena ryzyka złamania kręgu w skali FRAX
    • Ocena okulistyczna zaćmy i jaskry
    • Zmiany nastroju, w tym depresja
    • zakażenia
  • Strategie łagodzenia niepożądanych skutków ubocznych

Najbardziej skuteczną strategią łagodzenia długoterminowych skutków jest rozsądne dawkowanie sterydów i eliminacja zbędnego stosowania OCS. Istnieją jednak pewne środki, które mogą łagodzić krótkoterminowe skutki uboczne i długoterminowe ryzyko.

              Długoterminowe łagodzenie ryzyka

  • Zmniejszanie dawki w przypadku przerwania długotrwałego leczenia w celu uniknięcia supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
  • Zmiany w stylu życia (np. rzucenie palenia, ograniczenie spożycia alkoholu, udział w codziennych ćwiczeniach) w celu zmniejszenia ryzyka osteoporozy
  • Suplementacja wapnia i witaminy D oraz program ćwiczeń z obciążeniem mogą pomóc w utrzymaniu zdrowia kości
  • Ograniczenie spożycia soli i suplementacja potasu mogą pomóc w zatrzymaniu wody w organizmie i nadciśnieniu
  • Przyjmować z jedzeniem lub mlekiem, aby zmniejszyć podrażnienie żołądka.
  • W przypadku dużych dawek OCS, leki zobojętniające lub inhibitory pompy protonowej (PPD) mogą pomóc w zapobieganiu wrzodom żołądka
  • Co drugi dzień należy przyjmować dawkę dwukrotnie większą od zwykłej dawki dziennej, aby zminimalizować zahamowanie czynności nadnerczy i objawy odstawienia.

Krótkoterminowe łagodzenie skutków ubocznych

  • Ograniczenie spożycia soli może pomóc w zatrzymaniu wody w organizmie
  • Przyjmować z jedzeniem lub mlekiem, aby zmniejszyć podrażnienie żołądka.

Nie ma potrzeby stopniowego zmniejszania dawek w krótkim okresie

Zasobów: SAM and me to bezpłatne narzędzie cyfrowe, które może pomóc Twoim pacjentom śledzić przebieg kuracji sterydami.  

Historia Hilary
Astma i opieka nad OCS
Zasoby dla płatników i decydentów

Prawdziwe koszty stosowania OCS wciąż nie zostały dobrze określone. Od zaćmy po powikłania sercowo-naczyniowe, zdarzenia niepożądane związane z długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów są bardzo zróżnicowane i mocno obciążają pacjentów i systemy opieki zdrowotnej.

Określenie wpływu ekonomicznego stosowania glikokortykoidów jest kluczowym zadaniem umożliwiającym zapewnienie opieki opartej na wartości milionom pacjentów cierpiących na choroby zapalne, takie jak astma, POChP i egzema.

Od czasu ich odkrycia sterydy stały się kluczowym leczeniem chorób autoimmunologicznych i zapalnych, ponieważ ich zdolność do szybkiego i skutecznego kontrolowania objawów często sprawia, że ​​są niezastąpione. Jednak utrzymywanie się tych schorzeń często wymaga długotrwałego stosowania, zwiększając ryzyko toksyczności sterydów.

Pierwsze skutki uboczne sterydów zostały rozpoznane wkrótce po ich wprowadzeniu do praktyki klinicznej. U pacjentów leczonych glikokortykosteroidami w latach 1950. XX wieku wystąpiły znaczące zdarzenia niepożądane, w tym objawy cushingoidalne i psychoza. Z czasem udokumentowano również inne poważne toksyczności sterydów, w tym osteoporozę, powikłania sercowo-naczyniowe i ryzyko infekcji. Pomimo tych ryzyk formalne wytyczne dotyczące radzenia sobie z tymi skutkami pojawiły się dopiero po dziesięcioleciach, odzwierciedlając historyczne niedoszacowanie ich nasilenia.

Autorzy powołują się na niedawne badanie2 który przebadał kanadyjskich neurologów nerwowo-mięśniowych, aby ocenić ich praktyki w zakresie zarządzania przewlekłą terapią glikokortykoidową. Wyniki ujawniły znaczną zmienność w zakresie badań przesiewowych, monitorowania i profilaktyki toksyczności sterydów. Podczas gdy większość klinicystów omawiała z pacjentami takie zagrożenia, jak osteoporoza i hiperglikemia, zalecenia dotyczące szczepień i innych środków zapobiegawczych były niespójne.

Rozwiązywanie problemów związanych z niepożądanymi zdarzeniami związanymi ze stosowaniem glikokortykosteroidów wymaga skoordynowanych wysiłków w różnych specjalnościach. Kluczowe jest wyraźne rozgraniczenie odpowiedzialności między lekarzami przepisującymi leki, dostawcami podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistami. Wykorzystanie elektronicznej dokumentacji medycznej z automatycznymi przypomnieniami i narzędziami wspomagającymi podejmowanie decyzji klinicznych może usprawnić monitorowanie i leczenie toksyczności sterydów. Autorzy sugerują również przyjęcie sprawdzonych narzędzi, takich jak Steritas Glucocorticoid Toxicity Index (GTI), aby śledzić i łagodzić skutki w klinice.

Według autorów, rozległe zdarzenia niepożądane spowodowane przez glikokortykoidy sprawiają, że jest kwestią dyskusyjną, czy przeszłyby one przez współczesną kontrolę regulacyjną. Obecne badania kliniczne poddałyby w wątpliwość, czy stosunek ryzyka do korzyści tych silnych leków uczyniłby ich rozwój wykonalnym. Gdyby nowszy lek powodował tak znaczące zdarzenia niepożądane, czy zostałby wycofany z rynku?

Podczas gdy glikokortykoidy pozostają kamieniem węgielnym w leczeniu chorób autoimmunologicznych i zapalnych, ich dzisiejsze stosowanie wymaga ostrożnego, świadomego podejścia. Włączenie wytycznych z pokrewnych specjalności, wykorzystanie zaawansowanych narzędzi monitorujących i wspieranie współpracy interdyscyplinarnej to niezbędne kroki w optymalizacji terapii glikokortykoidowej.

Autorzy podkreślają, że biorąc pod uwagę zagrożenia związane z glikokortykosteroidami, należy podchodzić do ich stosowania z ostrożnością. Należy zapewnić dokładną edukację pacjenta i rygorystyczny monitoring, aby zrównoważyć korzyści i szkody.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Czy glikokortykoidy zostałyby zatwierdzone do użytku klinicznego, gdyby odkryto je dzisiaj? Muscle Nerve. 2024 lipiec;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 maj 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C i in. Przewlekłe leczenie glikokortykoidami w chorobach nerwowo-mięśniowych: badanie neurologów nerwowo-mięśniowych. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Zasoby

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Karta fundamentalnej zmiany roli doustnych kortykosteroidów w leczeniu astmy. Adv Ther. 2023 czerwiec;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 kwiecień 7. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Panel ekspertów Delphi w zakresie zmniejszania dawek doustnych kortykosteroidów. Konsensus ekspertów w sprawie zmniejszania dawek doustnych kortykosteroidów w leczeniu astmy. Badanie Delphi. Am J Respir Crit Care Med. 2021 1 kwietnia;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Odnowiona Karta: Kluczowe zasady poprawy opieki nad pacjentem w ciężkiej astmie. Adv Ther. 2022 grudzień;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 paź 17. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Kortykosteroidy systemowe w astmie: apel do Światowej Organizacji Alergii i Grupy ds. Efektywności Oddechowej. World Allergy Organ J. 2022 10 grudnia;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Europejskie czasopismo oddechowe 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Opieka nad doustnymi kortykosteroidami w astmie u osób dorosłych i młodzieży: dokument stanowiska Towarzystwa Torakochirurgicznego Australii i Nowej Zelandii. Respirologia. 2021 grudzień;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 wrzesień 29. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Wyzwania związane z wdrażaniem hiszpańskiego konsensusu w sprawie ograniczenia stosowania doustnych kortykosteroidów: spostrzeżenia społeczności medycznej. Otwórz Łuk Oddechowy. 2024 maja 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; Zespół zadaniowy PRECISION Improve Access to Better Care. Globalny standard jakości identyfikacji i leczenia ciężkiej astmy. Adv Ther. 2020 wrzesień;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020 lipiec 28. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Perspektywy decyzji dotyczących leczenia i opieki w ciężkiej astmie. World Allergy Organ J. 2021 16 stycznia;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Zarządzanie sterydami. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Opieka nad doustnymi kortykosteroidami: kluczowe wnioski z Australasian Severe Asthma Registry. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Krótkotrwałe kortykosteroidy ogólnoustrojowe: właściwe stosowanie w opiece podstawowej. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racjonalne doustne stosowanie kortykosteroidów u dorosłych chorych na ciężką astmę: przegląd narracyjny. Respirology. 2020;25(2):161-172.

„Musi istnieć delikatna równowaga między poszanowaniem potrzeby stosowania sterydów a umożliwieniem pacjentom zadawania pytań o inne opcje. Edukacja powinna być bezstronna i inkluzywna: „Steroidy mogą ratować życie  oraz „możemy wspólnie pracować nad tym, aby z czasem zmniejszyć Twoją zależność od nich” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Podziękowania

Dziękujemy dr Erin Scott i dr. Donowi Buksteinowi za ich wkład w ten projekt.

Dziękujemy firmom AstraZeneca, Novartis i Sanofi za wsparcie inicjatywy edukacyjnej GAAPP na temat odpowiedzialnego stosowania sterydów.

Referencje

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J i in. Niekorzystne skutki rozpoczęcia stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych w astmie: długoterminowe badanie obserwacyjne. J Astma Alergia. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J i in. Wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i koszty związane ze zwiększoną ekspozycją na kortykosteroidy ogólnoustrojowe u pacjentów z astmą. Alergia. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A i in. Trendy w ogólnoustrojowym stosowaniu glikokortykoidów w Wielkiej Brytanii w latach 1990–2019: analiza przekrojowa oparta na populacji. Pragmat Obs Res. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Rzeczy, które robimy bez powodu: kortykosteroidy systemowe na świszczący oddech u dzieci w wieku przedszkolnym. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Nadmierne stosowanie doustnych kortykosteroidów w leczeniu astmy jest często niedodiagnozowane i nieodpowiednio leczone. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S i in. Międzynarodowe oświadczenie konsensusu w sprawie alergii i rynologii: Alergiczny nieżyt nosa – 2023. Międzynarodowe Forum Alergii Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Global Initiative for Asthma (GINA) 2024 Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Dostępne na: https://ginasthma.org/2024-report/. Dostęp do sierpnia 3, 2024.

8. Globalna inicjatywa na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Dostępne na: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR i in. Instytut AGA i wspólna grupa zadaniowa ds. wytycznych klinicznych dotyczących parametrów praktyki alergiczno-immunologicznej w zakresie leczenia eozynofilowego zapalenia przełyku. Ann Allergy Astma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK i in. Wytyczne GRADE Joint Task Force on Practice Parameters dotyczące leczenia przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipowatością nosa. J Alergia Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K i in. Wytyczne dotyczące atopowego zapalenia skóry (egzemy): zalecenia z 2023 r. opracowane przez Amerykańską Akademię Alergii, Astmy i Immunologii/Amerykańską Akademię Alergii, Astmy i Immunologii ds. parametrów praktyki. Zalecenia oparte na normach GRADE i Institute of Medicine. Ann Allergy Astma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM i in. Wytyczne dotyczące opieki w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dorosłych z zastosowaniem terapii miejscowych. Journal of American Academy of Dermatology. 2023;89(1):e1-e20.

13. Oświadczenie dotyczące opieki nad doustnymi kortykosteroidami. Dostępne na stronie: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Dostęp do sierpnia 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K i in. Karta pacjenta na przewlekłą pokrzywkę. Adw. Ter. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S i in. Odnowiona Karta: Kluczowe zasady poprawy opieki nad pacjentem w ciężkiej astmie. Adw. Ter. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Krótkotrwałe leczenie kortykosteroidami ogólnoustrojowymi w astmie: znalezienie równowagi między skutecznością a bezpieczeństwem. Eur Respir Rev. 2020;29(155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Zarządzanie sterydami. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Krótkotrwałe kortykosteroidy ogólnoustrojowe: właściwe stosowanie w opiece podstawowej. Am Fam Lekarz. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Racjonalne doustne stosowanie kortykosteroidów u dorosłych chorych na ciężką astmę: przegląd narracyjny. Respirologia. 2020;25(2):161-172.