நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம்

நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் என்றால் என்ன?

நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் (PH) என்பது நுரையீரலின் தமனிகளில் இரத்த அழுத்தம் இயல்பை விட அதிகமாக இருக்கும் ஒரு நோயாகும். இது இதயத்தை, குறிப்பாக வலது பக்கத்தை, நுரையீரலுக்கு இரத்தத்தை பம்ப் செய்ய கடினமாக உழைக்க கட்டாயப்படுத்துகிறது.

காலப்போக்கில், இந்த அதிகரித்த பணிச்சுமை மூச்சுத் திணறல், கடுமையான சோர்வு மற்றும் சிகிச்சையளிக்கப்படாவிட்டால், இதயம் மற்றும் பிற உறுப்புகளுக்கு குறிப்பிடத்தக்க சேதத்தை ஏற்படுத்தும். PH ஐ எப்போதும் குணப்படுத்த முடியாது என்றாலும், அறிகுறிகளை மேம்படுத்தும், நோய் முன்னேற்றத்தை மெதுவாக்கும் மற்றும் பலர் மிகவும் சுறுசுறுப்பான வாழ்க்கையை வாழ அனுமதிக்கும் பயனுள்ள சிகிச்சைகள் இப்போது கிடைக்கின்றன.

தற்போது, ​​PH என்பது ஓய்வு நிலையில் 20 mmHg க்கும் அதிகமான சராசரி நுரையீரல் தமனி அழுத்தம் என வரையறுக்கப்படுகிறது, இது வலது இதய வடிகுழாய்மயமாக்கல் எனப்படும் செயல்முறையைப் பயன்படுத்தி அளவிடப்படுகிறது [1].

மிகவும் பொதுவான அறிகுறிகள்

நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் அமைதியாகத் தொடங்கி மெதுவாக முன்னேறலாம். மிகவும் பொதுவான அறிகுறிகள் பின்வருமாறு:

• மூச்சுத் திணறல் (டிஸ்ப்னியா), ஆரம்பத்தில் உழைப்பின் போதும், பின்னர் ஓய்விலும் கூட.
• தொடர்ச்சியான சோர்வு அல்லது சோர்வு
• மார்பு வலி அல்லது அழுத்தம்
• தலைச்சுற்றல் அல்லது மயக்கம்
• கால்கள், கணுக்கால் அல்லது வயிறு வீக்கம் (வலது இதய செயலிழப்பின் அறிகுறி)
• படபடப்பு (விரைவான அல்லது ஒழுங்கற்ற இதயத் துடிப்புகள்)

இந்த அறிகுறிகள் மற்ற பொதுவான நிலைமைகளின் அறிகுறிகளுடன் குழப்பமடையக்கூடும், அதனால்தான் ஆரம்பகால மருத்துவ மதிப்பீடு அவசியம்.

இது எவ்வாறு கண்டறியப்படுகிறது?

தொடர்ச்சியான அறிகுறிகள் சந்தேகத்தை எழுப்பும்போது, ​​PH நோயறிதல் பொதுவாக மருத்துவ மதிப்பீட்டில் (மருத்துவ வரலாறு மற்றும் உடல் பரிசோதனை) தொடங்குகிறது. மேலும் சோதனைகளில் பின்வருவன அடங்கும்:

• மின் ஒலி இதய வரைவு
• நுரையீரல் தமனி அழுத்தங்களை மதிப்பிடும் மற்றும் இதய செயல்பாட்டை மதிப்பிடும் ஒரு துளையிடாத அல்ட்ராசவுண்ட் சோதனை.

• வலது இதய வடிகுழாய்
• தங்கத் தரநிலை சோதனை. இது நுரையீரல் தமனிகளில் உள்ள அழுத்தத்தை நேரடியாக அளவிடுகிறது மற்றும் நோயறிதலை உறுதிப்படுத்துகிறது [1, 6].

கூடுதல் சோதனைகள்

• மார்பு எக்ஸ்-ரே
• கம்ப்யூட்டட் டோமோகிராபி (CT) ஸ்கேன்
• நுரையீரல் செயல்பாடு சோதனைகள்
• பல்ஸ் ஆக்சிமெட்ரி அல்லது தமனி இரத்த வாயு பகுப்பாய்வு
• ஆறு நிமிட நடைப் பரிசோதனை

இந்தப் பரிசோதனைகள் PH இன் அடிப்படைக் காரணங்களைக் கண்டறிய உதவுகின்றன மற்றும் மிகவும் பொருத்தமான சிகிச்சையைத் திட்டமிட வழிகாட்டுகின்றன [6].

அது ஏன் ஏற்படுகிறது?

காரணங்கள் மற்றும் வகைப்பாடு

நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் என்பது ஒரு தனி நோய் அல்ல, மாறாக பல்வேறு அடிப்படை காரணங்களைக் கொண்ட கோளாறுகளின் குழு. இந்த நிலையின் தோற்றத்தின் அடிப்படையில் இது ஐந்து குழுக்களாக வகைப்படுத்தப்பட்டுள்ளது [1,7].

குழு 1: நுரையீரல் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தம் (PAH)

இந்தக் குழுவில், பிரச்சனை நேரடியாக சிறிய நுரையீரல் தமனிகளுக்குள் உள்ளது, அவை தடிமனாகவும், கடினமாகவும், குறுகலாகவும் மாறும். வேறு எந்த குறிப்பிடத்தக்க அடிப்படை இதயம் அல்லது நுரையீரல் நோய் இல்லாவிட்டாலும் கூட, இந்த நாளங்களுக்குள் அழுத்தத்தை இது குறிப்பிடத்தக்க அளவில் அதிகரிக்கிறது.

PAH இன் பொதுவான வகைகள் பின்வருமாறு:

• இடியோபாடிக் PAH: தெளிவான காரணம் எதுவும் கண்டறியப்படவில்லை.
• மரபுரிமை PAH: ஒரு குடும்பத்திற்குள் மரபுரிமையாகப் பெறக்கூடிய மரபணு மாற்றங்களுடன் தொடர்புடையது.
• இணைப்பு திசு நோய்கள் (எ.கா., ஸ்க்லெரோடெர்மா அல்லது லூபஸ்), எச்.ஐ.வி தொற்று, கல்லீரல் நோய் அல்லது பிறவி இதய நோய் உள்ளிட்ட பிற நோய்களுடன் தொடர்புடைய PAH.
• குறிப்பிட்ட எடை இழப்பு மருந்துகள் உட்பட சில மருந்துகள் அல்லது நச்சுப் பொருட்களுக்கு வெளிப்படுவதோடு PAH தொடர்புடையது.

குழு 1 நுரையீரல் தமனிகளை நேரடியாக இலக்காகக் கொண்ட குறிப்பிட்ட சிகிச்சைகளைக் கொண்டுள்ளது.

குழு 2: இடது இதய நோய் காரணமாக PH

இதய செயலிழப்பு அல்லது வால்வுலர் இதய நோய் போன்ற காரணங்களால், இதயத்தின் இடது பக்கம் திறமையாக பம்ப் செய்யாதபோது இந்த வகையான PH ஏற்படுகிறது. இரத்தம் நுரையீரலுக்குள் திரும்பிச் சென்று, நுரையீரல் சுழற்சியில் அழுத்தத்தை அதிகரிக்கிறது [9].

இந்தக் குழுவில் முன்னுரிமை என்பது PH-குறிப்பிட்ட மருந்துகளைப் பயன்படுத்துவதை விட அடிப்படை இதய நோய்க்கு (இதய மருந்துகள், வால்வு பழுதுபார்ப்பு போன்றவை) சிகிச்சையளிப்பதாகும் [9].

குழு 3: நுரையீரல் நோய்கள் அல்லது ஹைபோக்ஸியா காரணமாக PH

இந்த வகையான PH நாள்பட்ட நுரையீரல் நோய் அல்லது இரத்தத்தில் நீண்டகால குறைந்த ஆக்ஸிஜன் அளவுகள் காரணமாக உருவாகிறது.

பொதுவான காரணங்கள் பின்வருமாறு:

• நாள்பட்ட கட்டுப்பாடான நுரையீரல் நோய் (சிஓபிடி)
• நுரையீரல் ஃபைப்ரோஸிஸ்
• சிகிச்சையளிக்கப்படாத மிதமானது முதல் கடுமையானது வரையிலான தூக்க மூச்சுத்திணறல்
• இடைநிலை நுரையீரல் நோய்கள்
• அதிக உயரத்தில் நீண்ட காலம் வாழ்வது அல்லது வேலை செய்வது

முக்கிய முன்னுரிமை அடிப்படை நுரையீரல் நோய்க்கு சிகிச்சையளிப்பதும் போதுமான ஆக்ஸிஜனேற்றத்தை உறுதி செய்வதும் ஆகும். கவனமாக தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட சந்தர்ப்பங்களில், PAH-குறிப்பிட்ட மருந்துகள் பயன்படுத்தப்படலாம்; இருப்பினும், அவற்றின் நன்மை பல நோயாளிகளில் தெளிவாக நிரூபிக்கப்படவில்லை மற்றும் அவை தீங்கு விளைவிக்கும், எனவே அவற்றின் பயன்பாடு எப்போதும் அனுபவம் வாய்ந்த நிபுணர்களால் கண்காணிக்கப்பட வேண்டும் [1,7].

குழு 4: நாள்பட்ட த்ரோம்போம்போலிக் நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம்

இந்த வகை பழைய இரத்தக் கட்டிகளால் ஏற்படுகிறது, அவை முழுமையாகக் கரைந்து நுரையீரல் தமனிகளைத் தடுக்காது.

சிகிச்சை விருப்பங்களில் அறுவை சிகிச்சை (நுரையீரல் எண்டார்டெரெக்டோமி), பலூன் நுரையீரல் ஆஞ்சியோபிளாஸ்டி, அல்லது ஆன்டிகோகுலண்ட் மற்றும் இலக்கு மருந்துகள் ஆகியவை அடங்கும் [9].

குழு 5: பன்முகத்தன்மை கொண்ட அல்லது தெளிவற்ற வழிமுறைகளுடன் கூடிய PH

இந்தக் குழுவில் பல ஒரே நேரத்தில் ஏற்படும் காரணங்கள் அல்லது குறைவான பொதுவான நிலைமைகள் (எ.கா., ஹீமாட்டாலஜிக் கோளாறுகள், தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட வளர்சிதை மாற்ற நோய்கள் அல்லது மண்ணீரல் அசாதாரணங்கள்) தொடர்புடைய வழக்குகள் அடங்கும். அடிப்படை நோயைப் பொறுத்து சிகிச்சை தனிப்பயனாக்கப்படுகிறது [9].

கிடைக்கும் சிகிச்சைகள்

சிகிச்சையானது PH வகை, அதன் தீவிரம் மற்றும் அதன் அடிப்படைக் காரணத்தைப் பொறுத்தது. நோயாளிகளை மிகக் குறைந்த ஆபத்து மட்டத்தில் பராமரிப்பதன் மூலம், அறிகுறிகள், உடற்பயிற்சி திறன் மற்றும் உயிர்வாழ்வை மேம்படுத்துவதே இதன் குறிக்கோள் [1,2].

1. பொது சிகிச்சைகள்

• ஆக்ஸிஜன் சிகிச்சை (ஆக்ஸிஜன் அளவு குறைவாக இருக்கும்போது)
• நீர்ப்பெருக்கிகள்
• நுரையீரல் மறுவாழ்வு
• கண்காணிக்கப்பட்ட உடல் செயல்பாடு
• தடுப்பூசிகள் மற்றும் தொற்று கட்டுப்பாடு

2. PAH-குறிப்பிட்ட சிகிச்சைகள் (குழு 1)

இந்த மருந்துகள் நுரையீரல் நாளங்களை விரிவுபடுத்தி இரத்த ஓட்டத்தை மேம்படுத்துவதை நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளன:

• கால்சியம் சேனல் தடுப்பான்கள் (அதிக அளவுகளில்)
• வலது இதய வடிகுழாய்மயமாக்கலின் போது நேர்மறையான கடுமையான வாசோரியாக்டிவிட்டி சோதனையை நிரூபிக்கும் PAH நோயாளிகளின் ஒரு சிறிய குழுவில் மட்டுமே இந்த முகவர்கள் பயனுள்ளதாக இருக்கும்.
• இதுபோன்ற சந்தர்ப்பங்களில், நிஃபெடிபைன், டில்டியாசெம் அல்லது அம்லோடிபைன் போன்ற மருந்துகள் நுரையீரல் தமனிகளைத் தளர்த்தி அறிகுறிகளை மேம்படுத்தக்கூடும்.
• ஆவணப்படுத்தப்பட்ட வாசோரியாக்டிவிட்டி இல்லாத நோயாளிகளுக்கு அவற்றைப் பயன்படுத்தக்கூடாது, ஏனெனில் அவை பயனற்றதாகவோ அல்லது தீங்கு விளைவிக்கும் திறன் கொண்டதாகவோ இருக்கலாம்.

• எண்டோதெலின் ஏற்பி எதிரிகள் (ERAக்கள்)
• எண்டோதெலின் ஒரு சக்திவாய்ந்த வாசோகன்ஸ்டிரிக்டர் ஆகும்; இந்த மருந்துகள் அதன் விளைவுகளைத் தடுத்து நுரையீரல் தமனி வாசோடைலேஷனை ஊக்குவிக்கின்றன.
• அவை வாய்வழியாக நிர்வகிக்கப்படுகின்றன, மேலும் அவை உடற்பயிற்சி திறனை மேம்படுத்துவதாகவும் நோய் முன்னேற்றத்தை தாமதப்படுத்துவதாகவும் காட்டப்பட்டுள்ளது [10].
• உதாரணங்களில் போசெண்டன், அம்ப்ரிசெண்டன் மற்றும் மேசிடென்டன் ஆகியவை அடங்கும்.

• பாஸ்போடைஸ்டெரேஸ் வகை 5 (PDE-5) தடுப்பான்கள் மற்றும் கரையக்கூடிய குவானைலேட் சைக்லேஸ் (sGC) தூண்டிகள்
• இந்த முகவர்கள் நுரையீரல் வாசோடைலேஷனை ஊக்குவிக்கின்றன மற்றும் இரத்த ஓட்டத்தை மேம்படுத்துகின்றன.
• அவை வாய்வழியாக நிர்வகிக்கப்படுகின்றன, மேலும் சிகிச்சையின் தொடக்கத்திலிருந்தே எண்டோதெலின் ஏற்பி எதிரியுடன் இணைந்து அடிக்கடி பயன்படுத்தப்படுகின்றன.
• எடுத்துக்காட்டுகளில் சில்டெனாபில் மற்றும் தடாலாஃபில் ஆகியவை அடங்கும்.

• புரோஸ்டாசைக்ளின் பாதை முகவர்கள்
• புரோஸ்டாசைக்ளின் என்பது நுரையீரல் தமனிகளை விரிவுபடுத்தும், பிளேட்லெட் திரட்டலைத் தடுக்கும் மற்றும் வாஸ்குலர் மறுவடிவமைப்பைக் கட்டுப்படுத்தும் ஒரு உள்ளார்ந்த பொருளாகும்.
• கிடைக்கக்கூடிய மருந்துகளில் நரம்பு வழி, தோலடி, உள்ளிழுக்கும் மற்றும் வாய்வழி சிகிச்சைகள் அடங்கும். இந்த முகவர்கள் முதன்மையாக மிதமான முதல் கடுமையான PAH நோயாளிகளுக்கு அல்லது வாய்வழி சிகிச்சைகள் போதுமானதாக இல்லாதபோது பயன்படுத்தப்படுகின்றன. எடுத்துக்காட்டுகளில் எபோப்ரோஸ்டெனால், ட்ரெப்ரோஸ்டினில், இலோப்ரோஸ்ட் மற்றும் செலக்ஸிபாக் ஆகியவை அடங்கும்.

ஆரம்பகால சேர்க்கை சிகிச்சை மற்றும் ஆபத்து சார்ந்த அணுகுமுறை

தற்போதைய வழிகாட்டுதல்கள் ஒற்றை சிகிச்சைக்கு பதிலாக கூட்டு சிகிச்சையைத் தொடங்க பரிந்துரைக்கின்றன, ஏனெனில் இந்த உத்தி விளைவுகளை மேம்படுத்துகிறது மற்றும் நோய் முன்னேற்றத்தை தாமதப்படுத்துகிறது [1,2].

நோயாளியின் ஆபத்து (குறைந்த, இடைநிலை அல்லது அதிக) அவ்வப்போது மறு மதிப்பீடு செய்யப்பட்டு, மருத்துவ பதிலின் அடிப்படையில் சிகிச்சை சரிசெய்யப்படுகிறது.

நாவல் சிகிச்சைகள்: சோட்டாடெர்செப்ட்

சோட்டாடெர்செப்ட் என்பது பாரம்பரிய PAH சிகிச்சைகளிலிருந்து வேறுபட்ட ஒரு புதிய சமிக்ஞை பாதையை (TGF-β) குறிவைக்கும் ஒரு புதுமையான முகவர் ஆகும்.

சமீபத்திய மருத்துவ பரிசோதனைகள் (STELLAR, SOTERIA) பின்வரும் நன்மைகளை நிரூபித்துள்ளன [3,4,5]:

• மேம்படுத்தப்பட்ட உடற்பயிற்சி திறன்
• இதயத்தின் பணிச்சுமையைக் குறைத்தல்
• மேம்பட்ட வாழ்க்கைத் தரம்
• மருத்துவ ரீதியாக மோசமடைவதற்கான ஆபத்து குறைந்தது

3. குழு 3 இல் சிகிச்சை (நுரையீரல் நோயால் ஏற்படும் PH)

குழு 3 இல், சிகிச்சையின் முக்கிய குறிக்கோள் நுரையீரல் நோயை மேம்படுத்துவதும், உடலுக்கு போதுமான ஆக்ஸிஜன் கிடைப்பதை உறுதி செய்வதுமாகும்.

முக்கிய நடவடிக்கைகளில் பின்வருவன அடங்கும்:

• அடிப்படை சுவாச நோய்க்கு உகந்த சிகிச்சை (எ.கா., COPD-யில் உள்ளிழுக்கும் சிகிச்சைகள் மற்றும் நுரையீரல் மறுவாழ்வு, நுரையீரல் ஃபைப்ரோஸிஸின் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட வடிவங்களில் ஆன்டிஃபைப்ரோடிக் சிகிச்சை, தூக்கத்தில் மூச்சுத்திணறல் உள்ள CPAP அல்லது BiPAP).
• தொடர்ந்து குறைந்த ஆக்ஸிஜன் செறிவு உள்ள நோயாளிகளுக்கு ஆக்ஸிஜன் சிகிச்சை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது; இது நுரையீரல் தமனி அழுத்தத்தைக் குறைக்க உதவுகிறது மற்றும் உடற்பயிற்சி சகிப்புத்தன்மையை மேம்படுத்துகிறது.
• இன்ஃப்ளூயன்ஸா மற்றும் நிமோகோகல் தடுப்பூசி, புகைபிடிப்பதை நிறுத்துதல் மற்றும் நுரையீரலை மேலும் சேதப்படுத்தும் சுற்றுச்சூழல் அல்லது தொழில்சார் வெளிப்பாடுகளைத் தவிர்ப்பது.

எண்டோதெலின் ஏற்பி எதிரிகள் அல்லது PDE-5 தடுப்பான்கள் போன்ற PAH-குறிப்பிட்ட மருந்துகள், குழு 3 PH இல் வழக்கமாக பரிந்துரைக்கப்படுவதில்லை. அவற்றின் பயன்பாடு மிகவும் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நிகழ்வுகளுக்கு மட்டுமே மற்றும் நிபுணர் மையங்களால் கண்காணிக்கப்பட வேண்டும், ஏனெனில் மருத்துவ ஆய்வுகள் மாறுபட்ட முடிவுகளைக் காட்டியுள்ளன.

4. நாள்பட்ட த்ரோம்போம்போலிக் PH சிகிச்சை (குழு 4)

• த்ரோம்போம்போலிக் பொருளை அறுவை சிகிச்சை மூலம் அகற்றுதல் (சாத்தியமானால்)
• பலூன் நுரையீரல் ஆஞ்சியோபிளாஸ்டி
• அறுவை சிகிச்சை ஒரு விருப்பமாக இல்லாதபோது இலக்கு மருத்துவ சிகிச்சை

எதிர்காலத்தைப் பார்ப்பது

நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் ஒரு கடுமையான நோய்; இருப்பினும், கடந்த காலங்களை விட இன்று அதிக சிகிச்சை விருப்பங்கள் கிடைக்கின்றன.

ஆரம்பகால நோயறிதல், சிறப்பு மையங்களில் பராமரிப்பு மற்றும் பொருத்தமான சிகிச்சை மூலம், பல நோயாளிகள் நீண்ட காலம் வாழவும் சிறந்த வாழ்க்கைத் தரத்தை அனுபவிக்கவும் முடியும்.

பதிவகம்

நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்த சங்கப் பதிவேடு (PHAR) (உலகளாவிய)

முக்கியமான பாதுகாப்பு அறிவிப்பு

இந்த தகவல் கல்வி நோக்கங்களுக்காக மட்டுமே மற்றும் தொழில்முறை மருத்துவ ஆலோசனையை மாற்றாது.

• நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தத்தின் ஒவ்வொரு நிகழ்வும் தனித்துவமானது.
• உங்களுக்கு எந்த குறிப்பிட்ட சோதனைகள் தேவை என்பதை உங்கள் மருத்துவ நிபுணர் மட்டுமே தீர்மானிக்க முடியும்.
• உங்கள் அறிகுறிகள் மற்றும் மருத்துவ வரலாற்றைப் பொறுத்து நோயறிதல் செயல்முறை மாறுபடலாம்.
• உங்கள் தனிப்பட்ட சூழ்நிலை குறித்து எப்போதும் உங்கள் சுகாதாரக் குழுவை அணுகவும்.

உங்கள் நோயறிதல் மற்றும் தேவையான பரிசோதனைகள் தொடர்பான இறுதி அதிகாரம் உங்கள் மருத்துவருக்கு உள்ளது.

உங்களுக்கு அவசர அறிகுறிகள் (கடுமையான மார்பு வலி, கடுமையான மூச்சுத் திணறல் அல்லது மயக்கம்) ஏற்பட்டால், உடனடியாக மருத்துவ உதவியை நாடுங்கள்.

குறிப்புகள்:

1. ஹம்பர்ட் எம், மற்றும் பலர். நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தத்தைக் கண்டறிதல் மற்றும் சிகிச்சையளிப்பதற்கான 2022 ESC/ERS வழிகாட்டுதல்கள். ஐரோப்பிய சுவாச இதழ். 2022.
2. டார்டி எஃப், மற்றும் பலர். நுரையீரல் உயர் இரத்த அழுத்தம் குறித்த உலக கருத்தரங்கம் 2024: புதுப்பிக்கப்பட்ட சிகிச்சை வழிமுறை. ஐரோப்பிய சுவாச இதழ். 2024.
3. McLaughlin VV, மற்றும் பலர். நுரையீரல் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தத்திற்கான Sotatercept. நியூ இங்கிலாந்து ஜர்னல் ஆஃப் மெடிசின். 2024.
4. Souza R, Badesch DB, Ghofrani HA, மற்றும் பலர். STELLAR சோதனை. ஐரோப்பிய சுவாச இதழ். 2023.
5. சிட்பன் ஓ, பவுக்லி ஏ, வெதரால்ட் ஜே, மற்றும் பலர். PAH இல் புதிய பாதைகளை இலக்காகக் கொண்ட மருந்துகள். ஐரோப்பிய சுவாச இதழ். 2025.
6. தேசிய இதயம், நுரையீரல் மற்றும் இரத்த நிறுவனம் (NHLBI). டயக்னாஸ்டிகோ டி ஹைபர்டென்சியன் நுரையீரல்.
7. நுரையீரல் தமனி உயர் இரத்த அழுத்தத்தில் சமீபத்திய முன்னேற்றங்கள். தேசிய மருத்துவ நூலகம். PMC11533989, 2024.
8. ஐரோப்பிய நுரையீரல் அறக்கட்டளை. PH லே வழிகாட்டுதல்கள் (ES).