Ініціатива для пацієнтів, постачальників медичних послуг та політиків

Огляд ініціативи

Кортикостероїди рекомендуються для лікування багатьох хвороби, включаючи алергії, астму, атопічний дерматит (також званий екземою), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) та поліпи носа (часто називають захворюваннями Т2). Кортикостероїди – це потужні протизапальні препарати (запалення можна уявити як набряк).

Залежно від захворювання, для лікування якого вони призначені, кортикостероїди можуть бути:

  • вводять інтраназально (в ніс),
  • вдихнутий або вдихнутий,
  • проковтнув,
  • Введено,
  • або можна вводити через шкіру у вигляді мазей чи кремів (місцево).

Пероральні кортикостероїди (ПКС) при пероральному прийомі зазвичай використовуються протягом короткого часу (зазвичай 3-7 днів) для лікування загострень або нападів захворювання, або протягом тривалішого часу для лікування тяжкого захворювання, яке не контролюється іншими методами лікування. Люди з кількома захворюваннями можуть використовувати більше одного типу кортикостероїдів (наприклад, один інгаляційний кортикостероїд та один місцевий).

За умови правильного застосування кортикостероїди є важливим та ефективним протизапальним засобом. Однак, як і більшість препаратів, кортикостероїди можуть мати побічні ефекти. Деякі з цих побічних ефектів є короткочасними, а деякі — довготривалими. Кортикостероїди з часом накопичуються в організмі, і чим більше людина їх використовує, тим більший ризик довгострокових побічних ефектів.1,2

Оральні кортикостероїди (ОРК), як при тривалому прийомі, так і при кількаразовому прийомі протягом короткого періоду, відіграють найбільшу роль у розвитку таких побічних ефектів. Ми знаємо, що прийом коротких доз ОРК, навіть чотири рази протягом життя, може збільшити ризик багатьох захворювань, таких як діабет, катаракта та остеопороз.1 Інші форми кортикостероїдів, включаючи інгаляційні, інтраназальні та мазі, також можуть сприяти загальному накопиченню кортикостероїдів в організмі. Коли люди використовують кілька форм кортикостероїдів для лікування кількох захворювань, зростає ймовірність виникнення негативних побічних ефектів.

Прийом коротких доз оральних кортикостероїдів (ОКС) всього чотири рази протягом життя може збільшити ризик інсульту, серцевої недостатності, діабету 2 типу, катаракти, остеопорозу, переломів кісток, пневмонії, депресії/тривоги та порушення функції нирок.1

Незважаючи на ризик майбутніх довгострокових побічних ефектів, оральні контрацептиви часто використовуються надмірно, і лікарі призначають їх у дозах, що перевищують рекомендовані.3-5 Щоб зменшити це потенційно шкідливе та часто неналежне використання, GAAPP просуває ініціативу з навчання та розширення прав і можливостей пацієнтів, медичних працівників та політиків щодо управління використанням стероїдів. Цілями ініціативи є:

  • Щоб пацієнти покладалися на оральні контрацептиви лише після того, як усі інші варіанти лікування вичерпано (крайній засіб). 
  • Підвищити обізнаність про короткострокові та довгострокові побічні ефекти оральних кортикостероїдів (ОКС)
  • Щоб кожен пацієнт отримав правильне лікування у потрібний час з найменшою кількістю перешкод для досягнення найкращого результату
  • Забезпечити спільне прийняття рішень пацієнтами та їхніми лікарями, особливо щодо кортикостероїдів
Історія Стейсі

Стейсі щедро ділиться своїм досвідом боротьби з хронічними захворюваннями, такими як алергія та астма, а також складним діагнозом пухлини головного мозку. Вона також описує роль кортикостероїдів у своєму житті та їхній значний вплив на її довгострокове функціонування. 

Освіта пацієнтів
  • Що таке кортикостероїди та як їх використовують?

Кортикостероїди (також називають глюкокортикоїдами) – це протизапальні препарати. Це не ті ж стероїди, що використовуються для нарощування м’язів або покращення спортивних результатів. Кортикостероїди регулярно використовуються для контролю симптомів та запобігання спалахам або нападам алергія,6 астма,7 ХОЗЛ,8 ЕоЕ,9 і для зменшення поліпів носа.10

Місцеві кортикостероїдні мазі використовуються протягом коротких періодів для лікування гострого епізоду екземи, а також іноді (зазвичай 2-3 рази на тиждень) для запобігання загостренням.11,12 Для лікування загострення цих захворювань іноді призначають оральні кортикостероїди або ін'єкції кортикостероїдів. Тривале застосування оральних кортикостероїдів рекомендується лише як крайній засіб при тяжкому перебігу захворювання, який не реагує на стандартне лікування.

  • Як пацієнтам призначають кортикостероїди?
  • Через ніс: інтраназально, використовується щодня при алергії та поліпах носа
  • Через рот:
    • Щоденне застосування місцевих засобів для ковтання при еозинофільному езофагіті (ЕоЕ)
    • Таблетки або сироп, що використовуються короткочасно при загостреннях та як крайній засіб для довгострокового лікування тяжкого захворювання, що не контролюється іншими методами лікування.
  • Вдихається: інгалятори, що використовуються щодня або за потреби (періодично) при астмі та ХОЗЛ
  • На шкірі: місцеві мазі від екземи
  • Через шкіру: ін'єкції можна використовувати при загостреннях алергії, астми, ХОЗЛ, еозинофільного езофагіту та для зменшення поліпів носа.
  • Внутрішньовенно (через вену, зазвичай у руці або плечі) для госпіталізованих пацієнтів
  • Як діють кортикостероїди?

Кортикостероїди – це природні гормони, які контролюють багато функцій в організмі, включаючи запалення. При застосуванні в якості лікування вони зменшують кількість запальних клітин і молекул, що викликають симптоми захворювання. Якщо можливо, лікарі зазвичай спрямовують кортикостероїди на місце запалення, наприклад, у легені при астмі та ХОЗЛ. Оральні кортикостероїди, з іншого боку, діють на весь організм.

«Незалежно від того, чи це стероїди, антигістамінні препарати чи біологічні препарати, пацієнти хвилюються як про короткострокові, так і про довгострокові наслідки, особливо про те, як лікування може вплинути на їхнє повсякденне життя, енергію, настрій, сон і загальний стан здоров’я». — Карен С. Ренс, DNP, CPNP

  • Оральні кортикостероїди (ОКС) пов'язані з короткостроковими побічними ефектами та можуть збільшити ризик потенційно серйозних довгострокових наслідків. Побічні ефекти інших кортикостероїдних форм (інгаляційних, інтраназальних, ковтальних та місцевих) відрізняються від ОКС та мають значно менший ризик довгострокових наслідків. Короткострокові побічні ефекти ОКС
  • Підвищений очний тиск (глаукома)
  • Затримка рідини (що викликає набряки в нижній частині ніг)
  • Підвищений апетит
  • Безсоння/порушення сну
  • Високий кров'яний тиск
  • Проблеми з настроєм, пам'яттю та поведінкою
  • Збільшення ваги (живота, обличчя та шиї)
  • Довгострокові ризики ОКС
    • Катаракта (помутніла версія)
    • Високий рівень цукру в крові (може спровокувати або погіршити діабет)
    • Інфекції (особливо ризик можливої ​​пневмонії у пацієнтів з ХОЗЛ)
    • остеопороз
    • Подумайте про шкіру, синці, повільніше загоєння ран
    • Серцевий напад та інсульт
    • Ожиріння
    • Порушення функції нирок
    • Переломи кісток
    • Депресії/тривога
    • Порушення росту у дітей

  • Ви можете допомогти зменшити загострення (атаки) захворювання, приймаючи ліки точно так, як це призначив ваш лікар.
    Переконайтеся, що ви правильно використовуєте свої ліки та пристрої; відео, такі як ці може допомогти вам удосконалити техніку використання інгалятора та пристрою. Корисно знати, що оральні кортикостероїди (ОРК) в основному використовуються для лікування загострень захворювання. Хоча загострення можуть виникати, незважаючи на ліки для контролю захворювання, прийом нижчих доз або пропуск доз може зробити ліки менш ефективними. Зверніться до свого лікаря, якщо ви відчуваєте, що ваше захворювання погано контролюється; контроль захворювання часто можна визначити за допомогою контрольного тесту, такого як ACT або AIRQ® при астмі.
  • Ви заслуговуєте на те, щоб уникнути непотрібних оральних контрацептивів (ОРК).14,15обговоріть інші можливі варіанти лікування зі своїм лікарем. Дізнайтеся більше про альтернативи пероральних контрацептивів тут. У вас все ще можуть виникнути клінічні події та ситуації, для яких пероральні контрацептиви є найкращим варіантом.
  • Якщо ви звертаєтесь до кількох медичних працівників, вони можуть не мати записів про всі ваші рецепти на пероральні кортикостероїди. Вам буде корисно повідомити всім вашим постачальникам послуг, скільки курсів OCS ви пройшли протягом минулого року. Ви та ваш лікар можете обговорити ліки, які можуть лікувати кілька запальних захворювань одночасно, потенційно зменшуючи загострення кожного захворювання та необхідність кількох курсів оральних кортикостероїдів (ОКС) для ваших різних захворювань.

Ресурс: SAM and me – безкоштовний цифровий інструмент, який допоможе вам відстежувати вашу стероїдну подорож.

Існують клінічні ситуації, для яких оральні контрацептиви (ОРК) є найкращим варіантом. Однак лікування ОРК має бути крайнім заходом, коли інших варіантів немає. Для контролю захворювання існують альтернативні варіанти ліків. Поговоріть зі своїм лікарем та спільно приймайте рішення, щоб дізнатися, чи є для вас можливими альтернативи.

  • Алергії
    • Антигістамінні препарати
    • Антагоністи лейкотрієну
    • Протинабрякові засоби (слід використовувати протягом 7 днів або менше)
    • Кромони
    • Інтраназальні кортикостероїди
    • Анти-IgE-лікування
    • Аллерген імунотерапія
  • ХОЗЛ
    • Бета-агоніст тривалої дії (LABA)
    • ДДБА плюс інгаляційні кортикостероїди (ІКС)
    • Антимускаринові препарати тривалої дії (LAMA)
    • ЛАБА/ІКС/ІКС/ЛАМА
    • Теофілін
    • Муколітичні препарати
    • Фосфодіестераза-4 інгібітори ферментів
    • Антибіотики
    • Анти-IL-4/IL-13
  • EoE
    • Інгібітори протонного насоса
    • Анти-IL4Ra
Інструмент «Стероїди та я»
Історія Терези

Тереза ​​відверто розповідає про життя з саркоїдозом та ХОЗЛ. Вона ділиться довгостроковими наслідками надмірного вживання призначених кортикостероїдів. «Повинні бути інші форми лікування, окрім стероїдів», – каже вона.

Керівництво медичних працівників

Контроль за використанням стероїдів є відповідальністю всієї спільноти охорони здоров'я. Як спільнота, нам було б мудро врахувати уроки, отримані з контролю за використанням антибіотиків. Як клініцист, ви можете використовувати найкращі практики, засновані на доказах, щоб мінімізувати вплив оральних контрацептивів на пацієнта.

  • Переоцінити план лікування пацієнта, якщо він часто приймав оральні контрацептиви (більше 2 курсів на рік).
  • Дотримуйтесь рекомендованих рекомендацій щодо лікування, щоб оптимізувати контроль захворювання та запобігти загостренням
  • Оцінити дотримання пацієнтом режиму лікування та надати підтримку для зменшення перешкод для його дотримання
  • Якщо захворювання погано контролюється, направте пацієнта до спеціаліста для забезпечення оптимальної діагностики та лікування
  • Призначте ефективні та безпечні альтернативи оральним контрацептивам, якщо такі є
  • Визначте будь-які протипоказання до прийому оральних контрацептивів (ОРК) та проведіть скринінг на метаболічні та ендокринні стани, які можуть погіршитися під час застосування ОРК.
  • Використовуйте спільне прийняття рішень, щоб надати пацієнтам інформацію про побічні ефекти та довгострокові ризики пероральних кортикостероїдів (ОКС), а також про альтернативні методи лікування (тобто медикаменти та/або немедикаментозні підходи, такі як легенева реабілітація, дієта та фізичні вправи).
  • Коли прийом оральних контрацептивів (ОРК) необхідний, обмежте кумулятивну дозу ОРК до 1 г на рік (що еквівалентно 4 короткочасним курсам у звичайній дозі для лікування загострення астми).16 Доступні дозування для звичайних оральних контрацептивів (ОКС) тут.
  • Використовуйте найнижчу потенцію та найнижчу дозу, необхідну для ефективного лікування

«Надання пацієнтам знань про ризики та альтернативи стероїдів – це перший крок до безпечнішого та сталого лікування». — Карен С. Ренс, DNP, CPNP

Належного контролю за використанням стероїдів можна досягти шляхом розумного призначення стероїдів (не покладаючись виключно на міркування вартості), обережного використання кортикостероїдів у пацієнтів, які можуть бути більш схильні до побічних ефектів, а також спілкування з пацієнтом та його родиною. Крім того, кортикостероїди слід призначати лише за крайньої необхідності та за станів, при яких було продемонстровано клінічну користь.

  • Розумне призначення стероїдів

Різні стероїди мають різну силу дії. Оскільки вплив стероїдів є кумулятивним з часом, слід призначати найнижчу можливу силу, дозу та тривалість для досягнення ефективної відповіді, щоб мінімізувати вплив.

  • Міркування для особливих груп населення

Діти

  • Місцеві кортикостероїди слід застосовувати з обережністю дітям через більше співвідношення площі поверхні тіла до маси тіла та погану бар'єрну функцію шкіри.17 Розгляньте інші підходи, що зменшують щоденне використання місцевих кортикостероїдів.
    • Було показано, що кортикостероїди, що вводяться будь-яким шляхом, пригнічують довгостроковий ріст у дітей. Клінічну користь від кортикостероїдів необхідно зважити з потенціалом пригнічення росту та наявністю альтернативних методів лікування.
    • Деякі вакцини [живі або живі, атенуйовані (кір, паротит та краснуха)] не слід вводити дитині, яка проходить імуносупресивну терапію кортикостероїдами (наприклад, >20 мг/день протягом більше 2 тижнів). Вітряна віспа та кір можуть протікати серйозніше у дітей, які приймають кортикостероїди, тому слід уникати контакту з цими захворюваннями.

Elderly

  • Місцеві кортикостероїди слід застосовувати з обережністю людям літнього віку через більше співвідношення площі поверхні тіла до маси тіла та тендітну шкіру.17
    • Дозування оральних кортикостероїдів слід починати з низьких доз, враховуючи частішу частоту ниркових, печінкових, серцевих та психічних порушень, включаючи депресію.
  • Мінімізація непотрібного вживання стероїдів

Залежність від пероральних контрацептивів (ОРК) або часте застосування ОРК є ключовими ідентифікаційними ознаками неконтрольованого захворювання. Плани лікування захворювання слід обговорити з пацієнтами для оптимізації контролю захворювання та мінімізації потреби у використанні ОРК.

Оральні кортикостероїди (ОКС) не слід призначати при станах (наприклад, гострому бронхіті, гострому синуситі), користь від яких не підтверджена.18 При ХОЗЛ використання ІКС слід мінімізувати, за винятком певних типів пацієнтів, які, як відомо, добре реагують на кортикостероїди (наприклад, еозинофільний фенотип).

Хоча пацієнти, можливо, вже знають про проблеми зі сном, нервозність або інші відомі побічні ефекти, довгострокові наслідки вживання стероїдів часто дивуються. Багато хто не очікує почути про такі проблеми, як катаракта, глаукома або проблеми з наднирковими залозами, але з часом вони можуть суттєво вплинути на їхнє здоров’я. Вони також часто хвилюються, коли дізнаються про те, як стероїди можуть підвищувати рівень цукру в крові, послаблювати кістки та суглоби, а також призводити до помітних змін на шкірі, таких як витончення шкіри або легше утворення синців. Ці наслідки можуть викликати занепокоєння і часто змушують пацієнтів бажати отримати більше інформації заздалегідь». — Стефані Вільямс, бакалавр наук, RRT

Контрольне використання стероїдів можливе лише тоді, коли медичні працівники усвідомлюють ризик надмірного та неправильного використання кортикостероїдів і мають чіткий план дій щодо їх уникнення. Аналогічно, слід оцінити рівень дезінформації щодо кортикостероїдів, яку могли отримати пацієнт та його родина, а також повідомити їм про важливість контролю за використанням стероїдів.

  • Навчання та підтримка медичних бригад щодо відповідального використання стероїдів

    Медичні бригади повинні мати письмовий план управління використанням стероїдів. Цей план повинен включати контрольний список призначень, бажані назви стероїдів, дози та шляхи введення, протоколи титрування дози та її поступового зниження, а також інструкції щодо подальшого спостереження.17 Нижчого рівня стероїдного впливу на пацієнта, який залежить від оральних кортикостероїдів для контролю захворювання, можна досягти за допомогою структурованого підходу до поступового зниження дози.19 Електронні системи сповіщення, які позначають пацієнтів з кількома рецептами на пероральні оральні контрацептиви (ОРК), можуть допомогти медичним працівникам виявляти пацієнтів з ризиком надмірного вживання ОРК.
  • Інструменти для оцінки потреб та ризиків пацієнтів
  • Методи ефективного спілкування з пацієнтами та їхніми родинами

    Спільні обговорення рішень – часто з використанням спільних допоміжних засобів або інструментів для прийняття рішень – слід використовувати для надання пацієнтам інформації про потенційні переваги, побічні ефекти та довгострокові ризики пероральних кортикостероїдів (ОРК). Важливість дотримання режиму лікування та обговорення варіантів лікування також повинні бути частиною цих обговорень. Рекомендовані кроки для спільного прийняття рішень можна знайти тутДоступний посібник для пацієнтів з астмою, який допоможе розпочати розмови між пацієнтом та медичним працівником про надмірну залежність від оральних контрацептивів. тут.

Нещодавній огляд підкреслив важливість спільного прийняття рішень як ключового елементу у профілактиці гострої інфекції у пацієнтів, які отримують тривале лікування стероїдами.

«Для багатьох пацієнтів, Життя з хронічним захворюванням — це не просто управління симптомами, а подолання щоденних труднощів, повних невизначеності, виснаження та розчарування. Пацієнти часто відчувають, що рішення приймаються Про бренд їх, ні з їх. Вони хочуть бачити, як їхні думки, досвід та результати змістовно відображаються в дизайні випробувань, маркуванні продуктів, навчанні пацієнтів та комунікаціях щодо безпеки. — Карен С. Ренс, DNP, CPNP

Глюкокортикоїди ефективно пригнічують запалення та широко використовуються для лікування запальних та імуноопосередкованих захворювань, включаючи запальні захворювання кишечника, астму та ревматичні захворювання. Однак використання глюкокортикоїдів пов'язане зі значними побічними ефектами, включаючи остеопороз, пригнічення функції надниркових залоз та опортуністичну інфекцію. Хоча ці побічні ефекти загалом вважаються зумовленими дозою, тривалістю, способом введення та інтенсивністю стероїдного лікування, автори цього нещодавнього огляду вважають, що ця дозозалежна модель може не повністю відображати опортуністичну інфекцію.  

Вони поставили собі за мету:

  • Зрозумійте ризик опортуністичних інфекцій у пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди, шляхом:
  • Вивчення клітинних та клінічних ефектів стероїдів
  • Розуміння взаємодії з біологічними факторами господаря, такими як супутні захворювання та супутні ліки
  • Обговоріть проблеми кількісної оцінки підвищеного ризику опортуністичних інфекцій
  • Запропонуйте стратегії запобігання гострим інфекціям або реактивації латентних інфекцій

Огляд включав дослідження різних когорт пацієнтів (включаючи ревматичні захворювання, запальні захворювання кишечника та системний червоний вовчак) з гетерогенними супутніми захворюваннями та профілями супутніх ліків. Автори досліджували кількісний та якісний імуносупресивний вплив стероїдів, а також вплив тривалого впливу стероїдів на ризик опортуністичних інфекцій.  

Результати виявили складні шляхи, через які глюкокортикоїди здійснюють свій ефект, змінюючи залучення та активність більшості типів імунних клітин, включаючи еозинофіли, Т- та В-клітини. Кількісна оцінка впливу стероїдів на ризик опортуністичних інфекцій була ускладнена такими факторами:

  • Відсутність узгодженості у тому, як дослідження повідомляли про дозу, тривалість та застосування стероїдів
  • Широкий спектр глюкокортикоїдів, що використовувалися в різних дослідженнях, з різним ступенем імуносупресії
  • Еквівалентна шкала преднізолону, яка використовується для нормалізації цієї змінної імуносупресії, не повністю враховує гетерогенні ефекти різних стероїдних препаратів, що ускладнює точну кількісну оцінку будь-якої кореляції між стероїдами та опортуністичною інфекцією.
  • Суперечливі дані щодо кореляції між дозою глюкокортикоїдів та ризиком опортуністичних інфекцій
  • Пацієнти з різноманітними та складними проявами, які можуть сприяти ризику інфікування, зокрема:
  • Ураження захворюванням, наприклад, імунологічна дисфункція у пацієнтів
  • Супутні захворювання, наприклад, супутні імунодефіцити

Супутні імуносупресивні препарати, наприклад, метотрексат, анти-ФНП та протиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання, що спотворюють аналіз ризику інфекції, спричиненої глюкокортикоїдами.

Втручання для запобігання інфекціям або прогресуванню захворювання, спричиненому умовно-патогенними мікроорганізмами, у пацієнтів, які отримують лікування глюкокортикоїдами, є надзвичайно важливими. Однак їх впровадження є складним без можливості визначити, які пацієнти отримають користь від таких втручань. За відсутності інструментів для визначення «чистого стану» імуносупресії пацієнтів, клініцисти змушені покладатися на дозозалежний, еквівалентний преднізону метод для виявлення пацієнтів з ризиком інфекції.

Здатність ефективно визначати ризик опортуністичних інфекцій у майбутньому виграла б від більш детальної інформації про те, як різні стероїдні методи лікування впливають на імунну функцію. Також необхідно розробити клінічні калькулятори, які враховують усі аспекти лікування стероїдами (дозу, потенцію, тривалість впливу) та включають специфічні для пацієнта елементи (наприклад, супутні захворювання, супутні імунодефіцити та супутню імуносупресивну терапію). Нові технології, які можуть вимірювати клітинний імунітет, також можуть забезпечити більш точний прогноз ризику опортуністичних інфекцій у окремого пацієнта.

Хоча розробляються прогностичні моделі, дослідники рекомендують багатофакторний підхід, який включає обмеження використання стероїдів, скринінг на безсимптомні інфекції, антимікробну профілактику та імунізацію.

Ми наполегливо рекомендуємо запровадити спільне прийняття рішень, яке передбачає постійне та відкрите обговорення між пацієнтами та клініцистами симптомів захворювання, супутніх захворювань, попередніх ліків, а також особистих ризиків пацієнта та ризиків, пов'язаних з навколишнім середовищем, щоб пацієнти могли мінімізувати ризики розвитку опортуністичних інфекцій.

Пацієнтам, які потребують тривалого прийому оральних контрацептивів (ОРК), потрібна базова оцінка метаболічних та ендокринних станів, які можуть погіршитися при застосуванні ОРК. Крім того, необхідний план моніторингу та лікування побічних ефектів у пацієнтів, які приймають ОРК протягом тривалого часу.

  • Базова оцінка та оцінка факторів ризику
    • Маса
    • висота
    • BMI
    • Кров'яний тиск
    • Мітки шкіри
    • Набряк педалі
    • Глюкоза (ГПН, А1С, 2-годинний ПГТТ)
    • Ліпідний профіль
    • Мінеральна щільність кісток DEXA
    • Оцінка розладів настрою
  • Моніторинг небажаної реакції пацієнта на терапію
    • Збільшення ваги
    • Зміна висоти
    • Зміни артеріального тиску
    • Зміни росту (у дітей)
    • Зміни рівня глюкози (ГПН, А1С, 2-годинний ПГТТ)
    • Зміни ліпідного профілю
    • Здоров'я кісток
    • Рентгенографія хребта
    • Біль у спині
    • Хромой
    • Оцінка ризику переломів хребців за шкалою FRAX та оцінка ризику
    • Офтальмологічне обстеження при катаракті та глаукомі
    • Зміни настрою, включаючи депресію
    • Інфекції
  • Стратегії зменшення небажаних побічних ефектів

Найефективнішою стратегією пом’якшення довгострокових наслідків є розумне дозування стероїдів та усунення непотрібного використання оральних контрацептивів. Однак існують деякі заходи, які можуть пом’якшити короткострокові побічні ефекти та довгострокові ризики.

              Довгострокове зменшення ризиків

  • Поступове зниження дози при припиненні тривалого лікування, щоб уникнути пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі
  • Зміни способу життя (наприклад, відмова від куріння, обмеження вживання алкоголю, щоденні фізичні вправи) для зниження ризику остеопорозу
  • Добавки кальцію та вітаміну D, а також програма фізичних вправ з обтяженнями можуть допомогти здоров'ю кісток
  • Обмеження споживання солі та добавок калію може допомогти при затримці води та гіпертонії
  • Приймати з їжею або молоком для зменшення подразнення шлунка
  • При застосуванні оральних контрацептивів у великих дозах, антациди або інгібітори протонної помпи (ІПП) можуть допомогти запобігти виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки.
  • Дозування через день у подвійній звичайній добовій дозі для мінімізації пригнічення надниркової залози та симптомів відміни

Короткострокове пом'якшення побічних ефектів

  • Обмеження споживання солі може допомогти із затримкою води
  • Приймати з їжею або молоком для зменшення подразнення шлунка

Короткострокові дози не потрібно зменшувати

Ресурс: SAM and me – це безкоштовний цифровий інструмент, який може допомогти вашим пацієнтам відстежувати їхню стероїдну подорож.  

Історія Гіларі
Контроль астми та оральних кортикостероїдів
Ресурси для платників та розробників політики

Справжні витрати на використання оральних кортикостероїдів досі не чітко визначені. Від катаракти до серцево-судинних ускладнень, побічні ефекти, пов'язані з тривалим застосуванням глюкокортикоїдів, є найрізноманітнішими та завдають значного удару пацієнтам та системам охорони здоров'я.

Кількісна оцінка економічного впливу використання глюкокортикоїдів є ключовим завданням для забезпечення ціннісного догляду для мільйонів пацієнтів, які страждають від запальних захворювань, таких як астма, ХОЗЛ та екзема.

З моменту свого відкриття стероїди стали ключовим методом лікування аутоімунних та запальних захворювань, оскільки їхня здатність швидко та ефективно контролювати симптоми часто робить їх незамінними. Однак, збереження цих станів часто вимагає тривалого застосування, що збільшує ризик стероїдної токсичності.

Перші побічні ефекти стероїдів були виявлені невдовзі після їх клінічного впровадження. У пацієнтів, які отримували глюкокортикоїди в 1950-х роках, спостерігалися значні побічні ефекти, включаючи кушингоїдний синдром та психоз. З часом були добре задокументовані інші серйозні стероїдні токсичні ефекти, включаючи остеопороз, серцево-судинні ускладнення та ризики інфекцій. Незважаючи на ці ризики, офіційні рекомендації щодо лікування цих ефектів з'явилися лише десятиліття потому, що відображає історичну недооцінку їхньої тяжкості.

Автори посилаються на нещодавнє дослідження2 яке опитало канадських нейром'язових неврологів, щоб оцінити їхню практику лікування хронічної глюкокортикоїдної терапії. Результати виявили значну варіабельність у скринінгу, моніторингу та профілактиці стероїдної токсичності. Хоча більшість клініцистів обговорювали зі своїми пацієнтами такі ризики, як остеопороз та гіперглікемія, існувала невідповідність у рекомендаціях щодо вакцинації та інших профілактичних заходах.

Вирішення проблеми побічних ефектів, пов'язаних з глюкокортикоїдами, вимагає скоординованих зусиль між різними спеціальностями. Чіткий розподіл обов'язків між лікарями, що призначають ліки, постачальниками первинної медичної допомоги та спеціалістами має вирішальне значення. Використання електронних медичних записів з автоматичними нагадуваннями та інструментами підтримки клінічних рішень може покращити моніторинг та лікування стероїдної токсичності. Автори також пропонують використовувати перевірені інструменти, такі як індекс токсичності глюкокортикоїдів (GTI) Steritas, для відстеження та пом'якшення наслідків у клініці.

На думку авторів, численні побічні ефекти, спричинені глюкокортикоїдами, ставлять під сумнів те, чи пройдуть вони сучасну регуляторну перевірку. Поточні клінічні випробування ставлять під сумнів те, чи співвідношення ризику та користі цих потужних препаратів зробить їх розробку життєздатною. Чи буде він вилучений з ринку, якщо новіший препарат спричинить такі значні побічні ефекти?

Хоча глюкокортикоїди залишаються наріжним каменем у лікуванні аутоімунних та запальних захворювань, їх використання сьогодні вимагає ретельного та обґрунтованого підходу. Врахування рекомендацій суміжних спеціальностей, застосування передових інструментів моніторингу та сприяння міждисциплінарній співпраці є важливими кроками в оптимізації глюкокортикоїдної терапії.

Автори наголошують, що, враховуючи небезпеку, пов’язану з глюкокортикоїдами, до їх використання слід підходити з обережністю. Слід забезпечити ретельне навчання пацієнтів та суворий моніторинг, щоб збалансувати їхню користь та шкоду.

  1. Хабіб А.А., Нараянасвамі П. Чи будуть глюкокортикоїди схвалені для клінічного застосування, якщо їх відкриють сьогодні? Muscle Nerve. Липень 2024 р.;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 травня 8 р. PMID: 38720486.
  2. Степанян Л., Лафлін Р., Бахер К. та ін. Хронічне лікування глюкокортикоїдами при нервово-м'язових захворюваннях: опитування нейром'язових неврологів. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Ресурси

Хоні Дж., Віндерс Т., Холмс С., Чанез П., Мензіс-Гоу А., Кокс Дж., Мансур А.Х., Макферсон К., Каноніка Г.В. Хартія щодо фундаментальної зміни ролі пероральних кортикостероїдів у лікуванні астми. Adv Ther. Червень 2023 р.;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 квітня 7 р. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Експертна група з питань поступового зниження дози пероральних кортикостероїдів за методом Дельфі. Консенсус експертів щодо поступового зниження дози пероральних кортикостероїдів для лікування астми. Дослідження Дельфі. Am J Respir Crit Care Med. 2021 квітня 1 р.;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Мензіс-Гоу А., Джексон Д.Дж., Аль-Ахмад М., Блікер Е.Р., Косіо Пікерас Ф.Б.Г., Брантон С., Каноніка Г.В., Чан Ц.К.Н., Хоні Дж., Холмс С., Кокс Дж., Віндерс Т. А. Оновлена ​​хартія: ключові принципи покращення догляду за пацієнтами з тяжкою астмою. Adv Ther. Грудень 2022 р.;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 жовтня 17 р. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Блікер Е.Р., Аль-Ахмад М., Б'єрмер Л., Камінаті М., Каноніка Г.В., Каплан А., Пападопулос Н.Г., Рош Н., Райан Д., Тохда Й., Яньєс А., Прайс Д. Системні кортикостероїди при астмі: заклик до дії від Всесвітньої організації з алергії та Групи з ефективності дихання. World Allergy Organ J. 2022 грудня 10 р.;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Моніка Флетчер, Тоня Віндерс, Джон Оппенгеймер, Пітер Ховарт, Зейна Ейд Антун, Тіс Ван Дер Молен, Майк Томас
Європейський респіраторний журнал 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Блейкі Дж., Чунг Л.П., Макдональд В.М., Руейн Л., Горналл Дж., Бартон К., Боснік-Античевич С., Харрінгтон Дж., Х'ю М., Голланд А.Е., Хопкінс Т., Джаярам Л., Реддел Х., Апхем Дж.В., Гібсон П.Г., Бардін П. Контрольне застосування пероральних кортикостероїдів при астмі у дорослих та підлітків: позиційний документ Торакального товариства Австралії та Нової Зеландії. Респірологія. Грудень 2021 р.;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 вересня 29 р. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Домінгес-Ортега Дж, Муньос-Гал Х, Дельгадо-Ромеро Дж, Касас-Мальдонадо Ф, Бланко-Апарісіо М. Виклики в імплементації іспанського консенсусу щодо скорочення пероральних кортикостероїдів: думки медичної спільноти. Відкрийте Respir Arch. 2024 травня 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Хоні Дж., Віндерс Т.А., Холмс С., Чанез П., Сол Х., Мензіс-Гоу А.; Робоча група PRECISION з покращення доступу до кращої медичної допомоги. Глобальний стандарт якості для виявлення та лікування тяжкої астми. Adv Ther. 2020 вересень;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020 лип. 28. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Віндерс Т., Масперо Дж., Каллан Л., Аль-Ахмад М. Перспективи рішень щодо лікування та догляду за тяжкою астмою. Всесвітній журнал алергії. 2021 січня 16 р.;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Калра С., Кумар А., Сахай Р. Управління стероїдами. Індійський журнал ендокринної метаболізму. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Контроль за пероральними кортикостероїдами: ключові дані Австралазійського реєстру тяжкої астми. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Дворін Е.Л., Ебелл М.Х. Короткострокові системні кортикостероїди: належне використання в первинній медичній допомозі. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Раціональне застосування пероральних кортикостероїдів при тяжкій астмі у дорослих: оглядовий описовий матеріал. Респірологія. 2020;25(2):161-172.

«Повинен бути делікатний баланс між повагою до потреби в стероїдах та наданням пацієнтам можливості запитати про інші варіанти. Освіта має бути неупередженою та інклюзивною: «Стероїди можуть врятувати життя»  та «Ми можемо разом працювати над тим, щоб з часом зменшити вашу залежність від них». — Карен С. Ренс, DNP, CPNP

Подяки

Дякуємо Ерін Скотт, доктору філософії, та доктору Дону Бакштейну за їхній внесок у цей проєкт.

Ми дякуємо AstraZeneca, Novartis та Sanofi за їхню підтримку Освітньої ініціативи GAAPP щодо управління стероїдами.

Посилання

1. Прайс Д.Б., Трудо Ф., Вурхем Дж., Сюй Х., Керкхоф М., Лін Чжі Цзе Дж. та ін. Небажані наслідки початку застосування системних кортикостероїдів для лікування астми: довгострокове обсерваційне дослідження. J Астма та алергія. 2018;11(193-204.

2. Вурхем Дж., Сюй Х., Прайс Д.Б., Голам С., Девіс Дж., Чжі Цзе Лінг Дж. та ін. Використання ресурсів охорони здоров'я та витрати, пов'язані зі зростаючим системним впливом кортикостероїдів при астмі. Allergy. 2019;74(2):273-283.

3. Мензіс-Гоу А.Н., Тран Т.Н., Стенлі Б., Картер В.А., Смолен Дж.С., Бурден А. та ін. Тенденції системного використання глюкокортикоїдів у Сполученому Королівстві з 1990 по 2019 рік: популяційний, серійний перехресний аналіз. Прагматичні дослідження. 2024;15(53-64)

4. Джонс Й.О., Хаббелл Б.Б., Томсон Дж., О'Тул Дж.К. Речі, які ми робимо без причини: системні кортикостероїди для лікування хрипів у дітей дошкільного віку. J Hosp Med. 2019;14(12):774-776.

5. ван дер Меер АН, де Йонг К, Фернс М, Відріх К, Тен Брінке А. Надмірне використання пероральних кортикостероїдів при астмі часто недостатньо діагностується та не вирішується належним чином. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(8):2093-2098.

6. Вайз С.К., Дамаск К., Роланд Л.Т., Еберт К., Леві Дж.М., Лін С. та ін. Міжнародна консенсусна заява з алергії та ринології: Алергічний риніт – 2023. Міжнародний форум алергії Ринол. 2023;13(4):293-859.

7. Звіт Глобальної ініціативи з боротьби з астмою (GINA) за 2024 рік: Глобальна стратегія лікування та профілактики астми. Доступно за посиланням: https://ginasthma.org/2024-report/. Доступ до серпня 3, 2024.

8. Глобальна ініціатива щодо хронічної обструктивної хвороби легень. Доступно за адресою: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Хірано І., Чан Е.С., Ранк М.А., Шараф Р.Н., Столлман Н.Х., Стукус Д.Р. та ін. Інститут AGA та спільна робоча група з параметрів практики алергії та імунології: клінічні рекомендації щодо лікування еозинофільного езофагіту. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK та ін. Рекомендації GRADE Об’єднаної робочої групи з практичних параметрів щодо медикаментозного лікування хронічного риносинуситу з поліпозом носа. J Allergy Clin Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Чу Д.К., Шнайдер Л., Асінівасіс Р.Н., Богунієвич М., Де Бенедетто А., Еллісон К. та ін. Керівні принципи лікування атопічного дерматиту (екземи): Спільна робоча група Американської академії алергії, астми та імунології/Американського коледжу алергії, астми та імунології з питань параметрів практики 2023 року. Рекомендації на основі GRADE та Інституту медицини. Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Сідбері Р., Аліхан А., Беркович Л., Коен Д.Е., Дарр Дж.М., Друкер А.М. та ін. Рекомендації щодо лікування атопічного дерматиту у дорослих за допомогою місцевої терапії. Журнал Американської академії дерматології. 2023;89(1):e1-e20.

13. Заява про управління пероральними кортикостероїдами. Доступно за адресою: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Доступ до серпня 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K та ін. Статут пацієнта з хронічною кропив’янкою. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Мензіс-Гоу А., Джексон Д.Дж., Аль-Ахмад М., Блікер Е.Р., Косіо Пікерас Ф.Б.Г., Брантон С. та ін. Оновлена ​​хартія: ключові принципи покращення догляду за пацієнтами з тяжкою астмою. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Прайс Д., Кастро М., Бурден А., Фусіле С., Альтман П. Короткокурсова терапія системними кортикостероїдами при астмі: досягнення балансу між ефективністю та безпекою. Євро Респір Рев. 2020; 29 (155).

17. Калра С., Кумар А., Сахай Р. Контроль стероїдних ризиків. Індійський журнал ендокринного метаболізму. 2022;26(1):13-16.

18. Дворін Е.Л., Ебелл М.Х. Короткострокові системні кортикостероїди: належне використання в первинній медичній допомозі. Лікар Am Fam. 2020;101(2):89-94.

19. Чунг Л.П., Апхем Дж.В., Бардін П.Г., Х'ю М. Раціональне застосування пероральних кортикостероїдів у дорослих з тяжкою астмою: оглядовий описовий матеріал. Респірологія. 2020;25(2):161-172.