Một sáng kiến ​​dành cho bệnh nhân, nhà cung cấp và nhà hoạch định chính sách

Tổng quan về sáng kiến

Corticosteroid được khuyến cáo trong điều trị nhiều bệnh bệnh, bao gồm dị ứng, hen suyễn, viêm da dị ứng (còn gọi là eczema), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), viêm thực quản ái toan (EoE) và polyp mũi (thường được gọi là bệnh T2). Corticosteroid là thuốc chống viêm mạnh (bạn có thể coi tình trạng viêm là tình trạng sưng tấy).

Tùy thuộc vào loại bệnh mà thuốc corticosteroid dùng để điều trị, chúng có thể:

  • được đưa vào mũi (vào mũi),
  • hít vào hoặc hít vào,
  • nuốt,
  • Đã tiêm,
  • hoặc có thể dùng qua da dưới dạng thuốc mỡ hoặc kem (dùng ngoài da).

Corticosteroid đường uống (OCS), khi dùng qua đường uống, thường được sử dụng trong thời gian ngắn (thường là 3-7 ngày), điều trị các đợt bùng phát hoặc các cơn bệnh – hoặc trong thời gian dài hơn để điều trị bệnh nặng không được kiểm soát bằng các phương pháp điều trị khác. Những người mắc nhiều bệnh có thể sử dụng nhiều loại corticosteroid (ví dụ, một loại corticosteroid dạng hít và một loại corticosteroid dạng bôi).

Khi sử dụng đúng cách, corticosteroid là một phương pháp điều trị chống viêm quan trọng và hiệu quả. Tuy nhiên, giống như hầu hết các loại thuốc khác, corticosteroid có thể có tác dụng phụ. Một số tác dụng phụ này là ngắn hạn và một số là dài hạn. Corticosteroid tích tụ trong cơ thể theo thời gian và một người sử dụng chúng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tác dụng phụ dài hạn càng cao.1,2

OCS, cả khi dùng trong thời gian dài cũng như dùng nhiều lần trong thời gian ngắn, đều đóng vai trò lớn nhất trong các loại tác dụng phụ này. Chúng ta biết rằng việc dùng OCS trong thời gian ngắn chỉ bốn lần trong đời có thể làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh như tiểu đường, đục thủy tinh thể và loãng xương.1 Các dạng corticosteroid khác, bao gồm dạng hít, dạng xịt mũi và dạng thuốc mỡ, cũng có thể làm tăng lượng corticosteroid tích tụ trong cơ thể. Khi mọi người sử dụng nhiều dạng corticosteroid để điều trị nhiều bệnh, khả năng gặp phải các tác dụng phụ tiêu cực của họ sẽ tăng lên.

Sử dụng OCS trong thời gian ngắn chỉ bốn lần trong đời có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim, tiểu đường loại 2, đục thủy tinh thể, loãng xương, gãy xương, viêm phổi, trầm cảm/lo âu và suy thận.1

Bất chấp nguy cơ gây ra các tác dụng phụ lâu dài trong tương lai, OCS thường bị bác sĩ lạm dụng và kê đơn vượt quá liều khuyến cáo.3-5 Để giảm thiểu việc sử dụng có khả năng gây hại và thường không phù hợp này, GAAPP thúc đẩy sáng kiến ​​giáo dục và trao quyền quản lý steroid cho bệnh nhân, nhà cung cấp và nhà hoạch định chính sách. Mục tiêu của sáng kiến ​​là:

  • Để đảm bảo bệnh nhân chỉ còn phải dùng OCS sau khi đã áp dụng hết các phương pháp điều trị khác (phương án cuối cùng). 
  • Để nâng cao nhận thức về tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của OCS
  • Để đảm bảo mỗi bệnh nhân được điều trị đúng cách vào đúng thời điểm với ít rào cản nhất để đạt được kết quả tốt nhất
  • Để đảm bảo bệnh nhân và nhà cung cấp của họ tham gia vào quá trình ra quyết định chung, đặc biệt là liên quan đến corticosteroid
Câu chuyện của Stacey

Stacey hào phóng chia sẻ kinh nghiệm của mình với các bệnh mãn tính, chẳng hạn như dị ứng và hen suyễn, cũng như chẩn đoán khó khăn về khối u não. Cô cũng mô tả vai trò của corticosteroid trong hành trình của mình và tác động đáng kể của chúng đối với chức năng lâu dài của cô. 

Giáo dục bệnh nhân
  • Corticosteroid là gì và chúng được sử dụng như thế nào?

Corticosteroid (còn gọi là glucocorticoid) là thuốc chống viêm. Đây không phải là loại steroid được sử dụng để xây dựng cơ bắp hoặc giúp vận động viên thi đấu tốt hơn. Corticosteroid được sử dụng thường xuyên để kiểm soát các triệu chứng và ngăn chặn các đợt bùng phát hoặc các cuộc tấn công của dị ứng,6 hen suyễn,7 COPD,8 EoE,9 và làm co nhỏ polyp mũi.10

Thuốc mỡ corticosteroid tại chỗ được sử dụng trong thời gian ngắn để điều trị đợt bệnh chàm cấp tính cũng như thỉnh thoảng (thường là 2-3 lần một tuần) để ngăn ngừa bùng phát.11,12 Đôi khi, tiêm OCS hoặc corticosteroid được sử dụng để điều trị đợt bùng phát của các bệnh này. OCS dài hạn chỉ được khuyến cáo là phương án cuối cùng đối với bệnh nặng không đáp ứng với phương pháp điều trị tiêu chuẩn.

  • Corticosteroid được dùng cho bệnh nhân như thế nào?
  • Qua mũi: dùng qua đường mũi, dùng hàng ngày cho bệnh dị ứng và polyp mũi
  • Qua miệng:
    • Nuốt thuốc bôi ngoài da dùng hằng ngày cho EoE
    • Thuốc viên hoặc xi-rô được sử dụng trong thời gian ngắn để điều trị các đợt bùng phát và là phương pháp điều trị cuối cùng trong thời gian dài đối với bệnh nặng không kiểm soát được bằng các phương pháp điều trị khác
  • Hít vào: bình xịt dùng hàng ngày hoặc khi cần (không liên tục) cho bệnh hen suyễn và COPD
  • Trên da: thuốc mỡ bôi ngoài da cho bệnh chàm
  • Qua da: tiêm có thể được sử dụng cho các đợt bùng phát dị ứng, hen suyễn, COPD, EoE và để thu nhỏ polyp mũi
  • Truyền tĩnh mạch (thông qua tĩnh mạch thường ở tay hoặc cánh tay) cho bệnh nhân nằm viện
  • Corticoid hoạt động như thế nào?

Corticosteroid là một loại hormone tự nhiên kiểm soát nhiều chức năng trong cơ thể, bao gồm cả tình trạng viêm. Khi được dùng như một phương pháp điều trị, chúng làm giảm các tế bào và phân tử gây viêm gây ra các triệu chứng bệnh. Nếu có thể, bác sĩ thường nhắm mục tiêu corticosteroid vào vị trí viêm, chẳng hạn như phổi đối với bệnh hen suyễn và COPD. Mặt khác, OCS có tác dụng trên toàn bộ cơ thể.

“Cho dù là steroid, thuốc kháng histamin hay thuốc sinh học, bệnh nhân đều lo lắng về cả tác dụng ngắn hạn và dài hạn—đặc biệt là cách điều trị có thể ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày, năng lượng, tâm trạng, giấc ngủ và sức khỏe tổng thể của họ.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

  • OCS có liên quan đến các tác dụng phụ ngắn hạn và có thể làm tăng nguy cơ gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra trong thời gian dài. Các tác dụng phụ của các chế phẩm corticosteroid khác (dạng hít, dạng xịt mũi, dạng nuốt và dạng bôi ngoài da) khác với OCS và có nguy cơ gây ra các tác dụng phụ dài hạn thấp hơn đáng kể. Các tác dụng phụ ngắn hạn của OCS
  • Tăng nhãn áp (bệnh tăng nhãn áp)
  • Giữ nước (gây sưng ở chân dưới)
  • tăng sự thèm ăn
  • Mất ngủ/rối loạn giấc ngủ
  • Cao huyết áp
  • Các vấn đề về tâm trạng, trí nhớ và hành vi
  • Tăng cân (bụng, mặt và cổ)
  • Rủi ro dài hạn của OCS
    • Đục thủy tinh thể (phiên bản mờ)
    • Đường huyết cao (có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh tiểu đường)
    • Nhiễm trùng (đặc biệt là nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở bệnh nhân COPD)
    • loãng xương
    • Nghĩ đến da, vết bầm tím, vết thương chậm lành hơn
    • Đau tim và đột quỵ
    • Bệnh béo phì
    • Suy thận
    • Gãy xương
    • Trầm cảm/lo âu
    • Suy giảm tăng trưởng ở trẻ em

  • Bạn có thể giúp làm giảm các đợt bùng phát của bệnh bằng cách dùng thuốc chính xác theo chỉ định của bác sĩ chăm sóc sức khỏe.
    Đảm bảo bạn đang sử dụng thuốc và thiết bị của mình đúng cách; các video như các có thể giúp bạn cải thiện kỹ thuật sử dụng bình xịt và thiết bị. Biết rằng OCS chủ yếu được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát bệnh. Mặc dù các đợt bùng phát có thể xảy ra mặc dù đã dùng thuốc để kiểm soát bệnh, nhưng việc dùng liều thấp hơn hoặc bỏ liều có thể khiến thuốc kém hiệu quả hơn. Hãy trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn nếu bạn cảm thấy bệnh của mình đang trở nên kém kiểm soát; việc kiểm soát bệnh thường có thể được xác định bằng xét nghiệm kiểm soát như ACT hoặc AIRQ® trong bệnh hen suyễn.
  • Bạn xứng đáng tránh OCS không cần thiết14,15; thảo luận các phương án điều trị tiềm năng khác với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn. Tìm hiểu thêm về các lựa chọn thay thế cho OCS tại đây. Bạn vẫn có thể gặp phải các sự kiện và tình huống lâm sàng mà OCS là lựa chọn tốt nhất.
  • Nếu bạn gặp nhiều bác sĩ chăm sóc sức khỏe, họ có thể không có hồ sơ về tất cả các đơn thuốc OCS của bạn. Sẽ rất hữu ích nếu bạn thông báo cho tất cả các nhà cung cấp của mình về số lượng khóa học OCS mà bạn đã tham gia trong năm qua. Bạn và bác sĩ chăm sóc sức khỏe có thể thảo luận về các loại thuốc có thể điều trị nhiều bệnh viêm nhiễm cùng lúc, có khả năng làm giảm các đợt bùng phát của từng bệnh và nhu cầu dùng nhiều liệu trình OCS cho các bệnh khác nhau của bạn.

Tài nguyên: SAM và tôi, một công cụ kỹ thuật số miễn phí giúp bạn theo dõi hành trình sử dụng steroid của mình.

Có những tình huống lâm sàng mà OCS là lựa chọn tốt nhất. Tuy nhiên, điều trị bằng OCS nên là phương án cuối cùng khi không còn lựa chọn nào khác. Để kiểm soát bệnh, có các lựa chọn thuốc thay thế. Hãy trao đổi với bác sĩ và sử dụng phương pháp ra quyết định chung để xem liệu các lựa chọn thay thế có khả thi với bạn không.

  • COPD
    • Thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA)
    • LABA cộng với corticosteroid dạng hít (ICS)
    • Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA)
    • LABA/ICS/ICS/LAMA
    • Theophylline
    • Thuốc nhầy
    • Phosphodiesterase-4 chất ức chế enzym
    • Kháng sinh
    • Chống IL-4/IL-13
Steroid và Công cụ Me
Câu chuyện của Teresa

Teresa nói thẳng thắn về cuộc sống chung với bệnh sarcoidosis và COPD. Cô chia sẻ những tác động lâu dài của việc sử dụng quá nhiều corticosteroid theo toa. "Phải có những hình thức điều trị khác ngoài steroid", cô nói.

Hướng dẫn cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Quản lý steroid là trách nhiệm của toàn bộ cộng đồng chăm sóc sức khỏe. Là một cộng đồng, chúng ta nên khôn ngoan khi ghi nhớ những bài học kinh nghiệm từ quản lý kháng sinh. Là một bác sĩ lâm sàng, bạn có thể sử dụng các biện pháp thực hành tốt nhất dựa trên bằng chứng để giảm thiểu việc bệnh nhân tiếp xúc với OCS.

  • Đánh giá lại kế hoạch điều trị của bệnh nhân nếu OCS thường xuyên (hơn 2 đợt mỗi năm) đã xảy ra
  • Thực hiện theo các hướng dẫn điều trị được khuyến cáo để tối ưu hóa việc kiểm soát bệnh và ngăn ngừa bùng phát
  • Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và cung cấp hỗ trợ để giảm rào cản tuân thủ
  • Nếu bệnh không được kiểm soát tốt, hãy chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa để đảm bảo chẩn đoán và quản lý tối ưu.
  • Kê đơn các phương pháp thay thế hiệu quả và an toàn cho OCS, khi có sẵn
  • Xác định bất kỳ chống chỉ định nào đối với OCS và sàng lọc các tình trạng chuyển hóa và nội tiết có thể trở nên tồi tệ hơn khi sử dụng OCS
  • Sử dụng quyết định chung để cung cấp cho bệnh nhân thông tin về tác dụng phụ và rủi ro lâu dài của OCS cũng như các phương pháp điều trị thay thế (tức là thuốc và/hoặc các phương pháp không dùng thuốc như phục hồi chức năng phổi, chế độ ăn uống và tập thể dục)
  • Khi cần dùng OCS, hãy giới hạn liều OCS tích lũy ở mức 1 g mỗi năm (tương đương với 4 đợt điều trị ngắn hạn với liều thông thường để điều trị cơn hen suyễn cấp).16 Liều lượng cho OCS thông thường có sẵn đây.
  • Sử dụng công thức có hiệu lực thấp nhất và liều thấp nhất cần thiết để điều trị hiệu quả

“Trao quyền cho bệnh nhân kiến ​​thức về rủi ro và các phương pháp thay thế steroid là bước đầu tiên hướng tới việc chăm sóc an toàn hơn và bền vững hơn.” — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Quản lý steroid tốt có thể đạt được thông qua việc kê đơn steroid hợp lý (không chỉ dựa vào cân nhắc về chi phí), sử dụng corticosteroid thận trọng ở những bệnh nhân có thể dễ bị tác dụng phụ hơn và giao tiếp với bệnh nhân và gia đình. Hơn nữa, corticosteroid chỉ nên được kê đơn khi thực sự cần thiết và đối với các tình trạng đã được chứng minh là có lợi ích lâm sàng.

  • Kê đơn steroid một cách thận trọng

Các loại steroid khác nhau có hiệu lực khác nhau. Vì phơi nhiễm steroid tích lũy theo thời gian nên cần kê đơn hiệu lực, liều lượng và thời gian thấp nhất có thể để đạt được phản ứng hiệu quả nhằm giảm thiểu phơi nhiễm.

  • Những cân nhắc cho các nhóm dân số đặc biệt

Trẻ em

  • Corticosteroid tại chỗ nên được sử dụng thận trọng ở trẻ em vì trẻ em có tỷ lệ diện tích bề mặt trên trọng lượng cơ thể lớn hơn và chức năng hàng rào bảo vệ da kém.17 Hãy cân nhắc những phương pháp khác giúp giảm việc sử dụng corticosteroid tại chỗ hàng ngày.
    • Corticosteroid dùng theo bất kỳ đường nào đều đã được chứng minh là ức chế sự phát triển lâu dài ở trẻ em. Lợi ích lâm sàng của corticosteroid cần được cân nhắc so với khả năng ức chế sự phát triển và tính khả dụng của các phương pháp điều trị thay thế.
    • Một số loại vắc-xin [sống hoặc sống, giảm độc lực (sởi, quai bị và rubella)] không nên được tiêm trong khi trẻ đang được điều trị bằng liều corticosteroid ức chế miễn dịch (ví dụ: >20 mg/ngày trong hơn 2 tuần). Thủy đậu và sởi có thể nghiêm trọng hơn ở trẻ em đang dùng corticosteroid và nên tránh tiếp xúc với các bệnh này.

Người cao tuổi

  • Corticosteroid tại chỗ nên được sử dụng thận trọng ở người cao tuổi vì tỷ lệ diện tích bề mặt so với trọng lượng cơ thể lớn hơn và da mỏng manh hơn.17
    • Liều dùng OCS nên bắt đầu ở mức thấp do tình trạng rối loạn chức năng thận, gan, tim và sức khỏe tâm thần, bao gồm cả trầm cảm, thường gặp hơn.
  • Giảm thiểu việc sử dụng steroid không cần thiết

Sự phụ thuộc vào OCS hoặc OCS thường xuyên là những đặc điểm nhận dạng chính của bệnh không kiểm soát được. Các kế hoạch quản lý bệnh nên được thảo luận với bệnh nhân để tối ưu hóa việc kiểm soát bệnh và giảm thiểu nhu cầu sử dụng OCS.

Không nên kê đơn OCS cho các tình trạng bệnh lý (ví dụ, viêm phế quản cấp, viêm xoang cấp) mà không có bằng chứng chứng minh lợi ích.18 Ở bệnh nhân COPD, nên hạn chế sử dụng ICS, ngoại trừ một số loại bệnh nhân cụ thể được biết là đáp ứng tốt với corticosteroid (ví dụ: kiểu hình bạch cầu ái toan).

Mặc dù họ có thể đã biết về tình trạng khó ngủ, cảm giác bồn chồn hoặc các tác dụng phụ nổi tiếng khác, nhưng bệnh nhân thường ngạc nhiên về tác động lâu dài của việc sử dụng steroid. Nhiều người không mong đợi nghe về các vấn đề như đục thủy tinh thể, bệnh tăng nhãn áp hoặc các vấn đề về tuyến thượng thận, nhưng những vấn đề này có thể ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe của họ theo thời gian. Họ cũng thường lo lắng khi biết về cách steroid có thể làm tăng lượng đường trong máu, làm yếu xương và khớp, và dẫn đến những thay đổi đáng chú ý trên da của họ, chẳng hạn như mỏng hơn hoặc bầm tím dễ dàng hơn. Những tác dụng này có thể gây lo lắng và thường khiến bệnh nhân ước rằng họ có nhiều thông tin hơn ngay từ đầu.” — Stephanie Williams, BS, RRT

Quản lý steroid chỉ có thể thực hiện được khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận thức được nguy cơ lạm dụng và sử dụng sai corticosteroid và có lộ trình hành động rõ ràng để tránh những nguy cơ này. Tương tự như vậy, hãy đánh giá mức độ thông tin sai lệch liên quan đến corticosteroid mà bệnh nhân và gia đình có thể đã nhận được, ngoài việc truyền đạt tầm quan trọng của việc quản lý steroid cho họ.

  • Giáo dục quản lý steroid và hỗ trợ cho các nhóm chăm sóc sức khỏe

    Các nhóm chăm sóc sức khỏe nên có một kế hoạch quản lý steroid bằng văn bản. Kế hoạch này nên bao gồm danh sách kiểm tra đơn thuốc, tên steroid ưa thích, liều lượng và đường dùng, giao thức để điều chỉnh liều và giảm liều, cũng như hướng dẫn theo dõi.17 Có thể giảm liều steroid cho bệnh nhân phải dùng OCS để kiểm soát bệnh bằng phương pháp giảm dần có cấu trúc.19 Hệ thống cảnh báo điện tử đánh dấu những bệnh nhân có nhiều đơn thuốc OCS có thể giúp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe xác định những bệnh nhân có nguy cơ lạm dụng OCS.
  • Công cụ đánh giá nhu cầu và rủi ro của bệnh nhân
  • Các kỹ thuật giao tiếp hiệu quả với bệnh nhân và gia đình

    Các cuộc trò chuyện ra quyết định chung – thường sử dụng các công cụ hoặc phương tiện hỗ trợ ra quyết định chung – nên được sử dụng để cung cấp cho bệnh nhân thông tin về các lợi ích tiềm ẩn, tác dụng phụ và rủi ro lâu dài của OCS. Tầm quan trọng của việc tuân thủ và thảo luận về các lựa chọn điều trị cũng nên là một phần của các cuộc trò chuyện này. Có thể tìm thấy các bước được khuyến nghị để ra quyết định chung đây. Có sẵn hướng dẫn dành cho bệnh nhân hen suyễn giúp bắt đầu các cuộc trò chuyện giữa bệnh nhân và nhà cung cấp về việc phụ thuộc quá nhiều vào OCS đây.

Một đánh giá gần đây đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ra quyết định chung như một trụ cột chính trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng cấp tính ở những bệnh nhân được điều trị bằng steroid dài hạn.

“Đối với nhiều bệnh nhân, Sống chung với tình trạng bệnh mãn tính không chỉ là kiểm soát các triệu chứng mà còn là vượt qua bối cảnh hàng ngày đầy bất trắc, kiệt sức và thất vọng. Bệnh nhân thường cảm thấy như quyết định đang được đưa ra về họ, không phải với họ. Họ muốn thấy tiếng nói, kinh nghiệm và kết quả của họ được phản ánh một cách có ý nghĩa trong thiết kế thử nghiệm, nhãn sản phẩm, giáo dục bệnh nhân và truyền thông về an toàn. — Karen S. Rance, DNP, CPNP

Glucocorticoid có hiệu quả trong việc làm giảm viêm và được sử dụng rộng rãi để kiểm soát các bệnh viêm và bệnh do miễn dịch bao gồm bệnh viêm ruột, hen suyễn và bệnh thấp khớp. Tuy nhiên, việc sử dụng glucocorticoid có liên quan đến các tác dụng phụ đáng kể bao gồm loãng xương, ức chế tuyến thượng thận và nhiễm trùng cơ hội. Mặc dù các tác dụng phụ này thường được coi là do liều lượng, thời gian, đường dùng và cường độ điều trị bằng steroid, nhưng các tác giả của bài đánh giá gần đây này tin rằng mô hình phụ thuộc vào liều lượng này có thể không phản ánh toàn bộ câu chuyện khi xem xét nhiễm trùng cơ hội.  

Họ đặt ra mục tiêu:

  • Hiểu được nguy cơ nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid bằng cách:
  • Kiểm tra tác dụng tế bào và lâm sàng của steroid
  • Hiểu được sự tương tác với các yếu tố sinh học của vật chủ như bệnh đi kèm và thuốc dùng đồng thời
  • Thảo luận về những thách thức trong việc định lượng nguy cơ gia tăng nhiễm trùng cơ hội
  • Đề xuất các chiến lược để ngăn ngừa nhiễm trùng cấp tính hoặc tái hoạt động của nhiễm trùng tiềm ẩn

Bài đánh giá đã kết hợp các nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau (bao gồm bệnh thấp khớp, bệnh viêm ruột và bệnh lupus ban đỏ hệ thống), với các bệnh đi kèm không đồng nhất và hồ sơ thuốc đi kèm. Các tác giả đã khám phá các tác dụng ức chế miễn dịch định lượng và định tính của steroid, và tác động của việc tiếp xúc với steroid trong thời gian dài đối với nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.  

Kết quả làm nổi bật các con đường phức tạp mà glucocorticoid truyền đạt tác dụng của chúng, thay đổi sự tuyển dụng và hoạt động của hầu hết các loại tế bào miễn dịch bao gồm bạch cầu ái toan, tế bào T và tế bào B. Việc định lượng tác động của steroid đối với nguy cơ nhiễm trùng cơ hội trở nên phức tạp do các yếu tố sau:

  • Thiếu sự nhất quán trong cách các nghiên cứu báo cáo liều lượng, thời gian và cách dùng steroid
  • Phạm vi rộng của glucocorticoid được sử dụng trong các nghiên cứu khác nhau, với mức độ ức chế miễn dịch khác nhau
  • Điểm tương đương prednisone được sử dụng để chuẩn hóa tình trạng suy giảm miễn dịch biến đổi này, không nắm bắt đầy đủ các tác động không đồng nhất của các phương pháp điều trị steroid khác nhau, khiến việc định lượng chính xác bất kỳ mối tương quan nào giữa steroid và nhiễm trùng cơ hội trở nên khó khăn
  • Dữ liệu mâu thuẫn về mối tương quan giữa liều glucocorticoid và nguy cơ nhiễm trùng cơ hội
  • Bệnh nhân có các biểu hiện đa dạng và phức tạp có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm:
  • Sự liên quan của bệnh tật, ví dụ, rối loạn miễn dịch ở bệnh nhân
  • Bệnh đi kèm, ví dụ, tình trạng suy giảm miễn dịch đồng thời

Thuốc ức chế miễn dịch dùng đồng thời, ví dụ, methotrexate, thuốc kháng TNF và thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh làm ảnh hưởng đến việc phân tích nguy cơ nhiễm trùng từ glucocorticoid

Các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa nhiễm trùng hoặc tiến triển bệnh do các tác nhân gây bệnh cơ hội ở những bệnh nhân đang được điều trị bằng glucocorticoid là điều cần thiết. Tuy nhiên, việc triển khai sẽ khó khăn nếu không có khả năng xác định bệnh nhân nào sẽ được hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp như vậy. Do không có công cụ để xác định "trạng thái thực" của tình trạng ức chế miễn dịch ở bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng buộc phải dựa vào phương pháp phụ thuộc vào liều lượng, tương đương với prednisone để xác định những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng.

Khả năng xác định hiệu quả nguy cơ nhiễm trùng cơ hội trong tương lai sẽ được hưởng lợi từ thông tin chi tiết hơn về cách các phương pháp điều trị steroid khác nhau ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch. Các máy tính lâm sàng xem xét tất cả các khía cạnh của phương pháp điều trị steroid (liều lượng, hiệu lực, thời gian tiếp xúc) và kết hợp các yếu tố cụ thể của bệnh nhân (ví dụ: bệnh đi kèm, tình trạng suy giảm miễn dịch đồng thời và các liệu pháp ức chế miễn dịch đồng thời) cũng cần được phát triển. Các công nghệ mới có thể đo lường khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào cũng có thể cung cấp dự đoán chính xác hơn về nguy cơ nhiễm trùng cơ hội của từng bệnh nhân.

Trong khi các mô hình dự đoán được phát triển, các nhà nghiên cứu khuyến nghị một phương pháp tiếp cận đa yếu tố bao gồm hạn chế sử dụng steroid, sàng lọc các bệnh nhiễm trùng không triệu chứng, điều trị dự phòng bằng thuốc kháng khuẩn và tiêm chủng.

Chúng tôi đặc biệt khuyến nghị nên thực hiện quá trình ra quyết định chung bao gồm thảo luận liên tục và cởi mở giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng về các triệu chứng bệnh, bệnh đi kèm, các loại thuốc trước đây cũng như rủi ro cá nhân và môi trường của bệnh nhân để đảm bảo bệnh nhân có thể giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

Bệnh nhân cần OCS dài hạn cần đánh giá ban đầu về các tình trạng chuyển hóa và nội tiết có thể trở nên tồi tệ hơn khi dùng OCS. Ngoài ra, cần có kế hoạch theo dõi và quản lý các tác dụng phụ cho bệnh nhân dùng OCS dài hạn.

  • Đánh giá yếu tố rủi ro và cơ bản
    • Trọng lượng máy
    • Chiều cao
    • BMI
    • Huyết áp
    • Thẻ da
    • Phù nề bàn chân
    • Glucose (FPG, A1C, OGTT 2 giờ)
    • Hồ sơ lipid
    • Mật độ khoáng xương DEXA
    • Đánh giá các rối loạn tâm trạng
  • Theo dõi phản ứng không mong muốn của bệnh nhân đối với liệu pháp
    • Tăng cân
    • Thay đổi chiều cao
    • Thay đổi huyết áp
    • Những thay đổi về tăng trưởng (ở trẻ em)
    • Thay đổi glucose (FPG, A1C, OGTT 2 giờ)
    • Thay đổi hồ sơ lipid
    • Sức khỏe của xương
    • Chụp X quang cột sống
    • đau lưng
    • Khập khểnh
    • Điểm FRAX và đánh giá rủi ro gãy xương đốt sống
    • Đánh giá nhãn khoa về bệnh đục thủy tinh thể và bệnh tăng nhãn áp
    • Thay đổi tâm trạng, bao gồm cả trầm cảm
    • Nhiễm trùng
  • Chiến lược giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn

Chiến lược hiệu quả nhất để giảm thiểu tác động lâu dài là liều lượng steroid hợp lý và loại bỏ việc sử dụng OCS không cần thiết. Tuy nhiên, có một số biện pháp có thể giảm thiểu tác dụng phụ ngắn hạn và rủi ro dài hạn.

              Giảm thiểu rủi ro dài hạn

  • Giảm liều khi ngừng điều trị dài hạn để tránh ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận
  • Thay đổi lối sống (ví dụ, cai thuốc lá, hạn chế rượu bia, tham gia tập thể dục hàng ngày) để giảm nguy cơ loãng xương
  • Bổ sung canxi và vitamin D cùng chương trình tập thể dục chịu lực có thể giúp xương chắc khỏe
  • Hạn chế bổ sung muối và kali trong chế độ ăn có thể giúp ích cho tình trạng giữ nước và tăng huyết áp
  • Dùng cùng thức ăn hoặc sữa để giảm kích ứng dạ dày
  • Đối với OCS liều cao, thuốc kháng axit hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPD) có thể giúp ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng.
  • Liều dùng cách ngày gấp đôi liều dùng thông thường hàng ngày để giảm thiểu các triệu chứng ức chế tuyến thượng thận và cai thuốc

Giảm thiểu tác dụng phụ ngắn hạn

  • Hạn chế muối trong chế độ ăn có thể giúp giữ nước
  • Dùng cùng thức ăn hoặc sữa để giảm kích ứng dạ dày

Liều dùng ngắn hạn không cần phải giảm dần

Tài nguyên: SAM and me là một công cụ kỹ thuật số miễn phí có thể giúp bệnh nhân của bạn theo dõi quá trình sử dụng steroid của mình.  

Câu chuyện của Hilary
Quản lý hen suyễn và OCS
Tài nguyên của Người trả tiền và Người hoạch định chính sách

Chi phí thực sự của việc sử dụng OCS vẫn chưa được xác định rõ ràng. Từ đục thủy tinh thể đến các biến chứng tim mạch, các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid lâu dài rất đa dạng, gây tổn thất nặng nề cho bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Định lượng tác động kinh tế của việc sử dụng glucocorticoid là một nỗ lực quan trọng để mang lại giá trị chăm sóc cho hàng triệu bệnh nhân mắc các bệnh viêm nhiễm như hen suyễn, COPD và bệnh chàm.

Kể từ khi phát hiện ra chúng, steroid đã trở thành phương pháp điều trị chính cho các bệnh tự miễn và viêm, vì khả năng kiểm soát triệu chứng nhanh chóng và hiệu quả thường khiến chúng trở nên không thể thiếu. Tuy nhiên, tình trạng dai dẳng của các bệnh này thường đòi hỏi phải sử dụng lâu dài, làm tăng nguy cơ ngộ độc steroid.

Tác dụng phụ đầu tiên của steroid được phát hiện ngay sau khi chúng được đưa vào sử dụng lâm sàng. Những bệnh nhân được điều trị bằng glucocorticoid vào những năm 1950 đã biểu hiện các biến cố bất lợi đáng kể, bao gồm hội chứng Cushing và loạn thần. Theo thời gian, các độc tính nghiêm trọng khác của steroid đã được ghi nhận đầy đủ, bao gồm loãng xương, biến chứng tim mạch và nguy cơ nhiễm trùng. Bất chấp những rủi ro này, các hướng dẫn chính thức để quản lý những tác động này chỉ xuất hiện sau nhiều thập kỷ, phản ánh sự đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của chúng trong lịch sử.

Các tác giả trích dẫn một nghiên cứu gần đây2 đã khảo sát các bác sĩ thần kinh cơ người Canada để đánh giá các hoạt động của họ trong việc quản lý liệu pháp glucocorticoid mãn tính. Các phát hiện cho thấy sự thay đổi đáng kể trong việc sàng lọc, theo dõi và phòng ngừa độc tính steroid. Trong khi hầu hết các bác sĩ lâm sàng thảo luận về các rủi ro như loãng xương và tăng đường huyết với bệnh nhân của họ, thì vẫn có sự không nhất quán trong các khuyến nghị về tiêm chủng và các biện pháp phòng ngừa khác.

Việc giải quyết các tác dụng phụ của glucocorticoid đòi hỏi những nỗ lực phối hợp giữa các chuyên khoa. Phân định rõ ràng trách nhiệm giữa các bác sĩ kê đơn, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính và bác sĩ chuyên khoa là rất quan trọng. Sử dụng hồ sơ sức khỏe điện tử với lời nhắc tự động và các công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng có thể tăng cường việc theo dõi và quản lý độc tính của steroid. Các tác giả cũng đề xuất áp dụng các công cụ đã được xác thực như Steritas Glucocorticoid Toxicity Index (GTI) để theo dõi và giảm thiểu tác động trong phòng khám.

Theo các tác giả, các tác dụng phụ rộng rãi do glucocorticoid gây ra khiến người ta tranh luận liệu chúng có vượt qua được sự giám sát của cơ quan quản lý hiện đại hay không. Các thử nghiệm lâm sàng hiện tại sẽ đặt ra câu hỏi liệu tỷ lệ rủi ro-lợi ích của những loại thuốc mạnh này có khiến cho sự phát triển của chúng trở nên khả thi hay không. Nếu một loại thuốc mới hơn gây ra các tác dụng phụ đáng kể như vậy, liệu nó có bị rút khỏi thị trường không?

Trong khi glucocorticoid vẫn là nền tảng trong điều trị các bệnh tự miễn và viêm, việc sử dụng chúng ngày nay đòi hỏi một cách tiếp cận thận trọng và có hiểu biết. Việc kết hợp các hướng dẫn từ các chuyên khoa liên quan, sử dụng các công cụ giám sát tiên tiến và thúc đẩy sự hợp tác liên ngành là những bước thiết yếu để tối ưu hóa liệu pháp glucocorticoid.

Các tác giả nhấn mạnh rằng, xét đến những nguy cơ liên quan đến glucocorticoid, việc sử dụng chúng cần được tiếp cận một cách thận trọng. Cần đảm bảo giáo dục bệnh nhân kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ để cân bằng lợi ích với tác hại.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Liệu glucocorticoid có được chấp thuận sử dụng lâm sàng nếu được phát hiện ngày nay không? Muscle Nerve. 2024 tháng 70; 1 (9): 11-10.1002. https://doi.org/28111/mus.2024 Epub 8 ngày 38720486 tháng XNUMX. PMID: XNUMX.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, et al. Quản lý glucocorticoid mãn tính trong bệnh thần kinh cơ: khảo sát các bác sĩ thần kinh cơ. Muscle Nerve. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Trung Tâm Tài Liệu

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Hiến chương thay đổi cơ bản vai trò của Corticosteroid đường uống trong việc quản lý bệnh hen suyễn. Adv Ther. 2023 tháng 40; 6 (2577): 2594-10.1007. doi: 12325 / s023-02479-0-2023. Epub 7 tháng 37027115 10080509. PMID: XNUMX; PMCID: PMCXNUMX.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Nhóm chuyên gia Delphi về việc giảm liều Corticosteroid đường uống. Sự đồng thuận của chuyên gia về việc giảm liều Corticosteroid đường uống để điều trị hen suyễn. Một nghiên cứu Delphi. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ngày 1 tháng 203; 7 (871): 881-10.1164. doi: 202007/rccm. 2721-33112646OC. PMID: XNUMX.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Hiến chương mới: Các nguyên tắc chính để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân hen suyễn nặng. Adv Ther. 2022 tháng 39; 12 (5307): 5326-10.1007. doi: 12325 / s022-02340-2022-w. Epub 17 ngày 36251167 tháng 9573814. PMID: XNUMX; PMCID: PMCXNUMX.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Corticosteroid toàn thân trong bệnh hen suyễn: Lời kêu gọi hành động từ Tổ chức Dị ứng Thế giới và Nhóm Hiệu quả Hô hấp. World Allergy Organ J. 2022 tháng 10 15;12(100726):10.1016. doi: 2022.100726/j.waojou.36582404. PMID: 9761384; PMCID: PMCXNUMX.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Tạp chí hô hấp Châu Âu 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Quản lý corticosteroid đường uống cho bệnh hen suyễn ở người lớn và thanh thiếu niên: Một bài báo lập trường từ Hiệp hội Lồng ngực Úc và New Zealand. Hô hấp học. 2021 tháng 26; 12 (1112): 1130-10.1111. doi: 14147 / resp.2021. Epub 29 tháng 34587348 9291960. PMID: XNUMX; PMCID: PMCXNUMX.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Những thách thức trong việc thực hiện Đồng thuận của Tây Ban Nha về việc giảm lượng corticosteroid đường uống: Thông tin chi tiết từ cộng đồng y tế. Mở Vòm hô hấp. 2024 ngày 8 tháng 6;3(100331):10.1016. doi: 2024.100331/j.opresp.38883425. PMID: 11176918; PMCID: PMCXNUMX.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION Cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc tốt hơn. Tiêu chuẩn chất lượng toàn cầu để xác định và quản lý bệnh hen suyễn nặng. Adv Ther. 2020 tháng 37; 9 (3645): 3659-10.1007. doi: 12325/s020-01450-7-2020. Epub 28 ngày 32725419 tháng 7444397. PMID: XNUMX; PMCID: PMCXNUMX.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Quan điểm về quyết định điều trị và chăm sóc bệnh hen suyễn nặng. World Allergy Organ J. 2021 ngày 16 tháng 14;1(100500):10.1016. doi: 2020.100500/j.waojou.33537114. PMID: 7817505; PMCID: PMCXNUMX.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Quản lý steroid. Tạp chí Nội tiết Ấn Độ. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Quản lý corticosteroid đường uống: những hiểu biết chính từ Cơ quan đăng ký hen suyễn nặng của Úc và New Zealand. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Corticosteroid toàn thân ngắn hạn: Sử dụng phù hợp trong chăm sóc ban đầu. Am Fam Physician. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Sử dụng corticosteroid đường uống hợp lý ở người lớn bị hen suyễn nặng: Tổng quan tường thuật. Hô hấp học. 2020;25(2):161-172.

“Phải có sự cân bằng tinh tế giữa việc tôn trọng nhu cầu sử dụng steroid và trao quyền cho bệnh nhân hỏi về các lựa chọn khác. Giáo dục phải không phán xét và bao gồm: 'Steroid có thể cứu sống  và chúng ta có thể cùng nhau làm việc để giảm sự phụ thuộc của bạn vào họ theo thời gian.'” — Karen S Rance, DNP, CPNP

Lời cảm ơn

Xin cảm ơn Tiến sĩ Erin Scott và Tiến sĩ Don Bukstein vì những đóng góp của họ cho dự án này.

Chúng tôi xin cảm ơn AstraZeneca, Novartis và Sanofi vì đã hỗ trợ Sáng kiến ​​giáo dục quản lý steroid của GAAPP.

dự án

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, et al. Các kết quả bất lợi từ việc bắt đầu dùng corticosteroid toàn thân cho bệnh hen suyễn: nghiên cứu quan sát dài hạn. J Hen suyễn dị ứng. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, et al. Sử dụng nguồn lực chăm sóc sức khỏe và chi phí liên quan đến việc tiếp xúc corticosteroid toàn thân gia tăng trong bệnh hen suyễn. Dị ứng. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, et al. Xu hướng sử dụng Glucocorticoid toàn thân tại Vương quốc Anh từ năm 1990 đến năm 2019: Phân tích cắt ngang theo chuỗi, dựa trên dân số. Nghiên cứu quan sát Pragmat 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Những việc chúng ta làm không có lý do: Corticosteroid toàn thân để điều trị chứng thở khò khè ở trẻ mẫu giáo. Bệnh viện J Med 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Việc sử dụng quá nhiều Corticosteroid đường uống trong bệnh hen suyễn thường bị chẩn đoán thiếu và không được giải quyết thỏa đáng. J Phòng khám miễn dịch dị ứng 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, et al. Tuyên bố đồng thuận quốc tế về dị ứng và mũi học: Viêm mũi dị ứng – 2023. Diễn đàn quốc tế về dị ứng Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Báo cáo Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh hen suyễn (GINA) 2024: Chiến lược toàn cầu về quản lý và phòng ngừa bệnh hen suyễn. Có tại: https://ginasthma.org/2024-report/. Truy cập tháng 8 3, 2024.

8. Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Có tại: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR, et al. Viện AGA và lực lượng đặc nhiệm chung về các thông số thực hành miễn dịch dị ứng hướng dẫn lâm sàng để quản lý viêm thực quản ái toan. Ann Dị ứng Hen suyễn Immunol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, et al. Lực lượng đặc nhiệm chung về các thông số thực hành Hướng dẫn GRADE về quản lý y tế viêm xoang mãn tính có polyp mũi. J Dị ứng lâm sàng Miễn dịch. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al. Hướng dẫn về bệnh viêm da dị ứng (chàm): Lực lượng đặc nhiệm chung năm 2023 của Viện Hàn lâm Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ/Cao đẳng Dị ứng, Hen suyễn và Miễn dịch học Hoa Kỳ về các thông số thực hành theo khuyến nghị của GRADE và Viện Y học. Ann Dị ứng Hen suyễn Immunol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, et al. Hướng dẫn chăm sóc để quản lý bệnh viêm da dị ứng ở người lớn bằng liệu pháp tại chỗ. Tạp chí Học viện Da liễu Mỹ. 2023;89(1):e1-e20.

13. Tuyên bố quản lý Corticosteroid đường uống. Có tại: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Truy cập tháng 8 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, et al. Điều lệ bệnh nhân mắc bệnh mày đay mãn tính. Adv Ther. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, et al. Hiến chương đổi mới: Các nguyên tắc chính để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân hen suyễn nặng. Adv Ther. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Corticosteroid toàn thân dùng trong thời gian ngắn ở bệnh hen suyễn: cân bằng giữa hiệu quả và độ an toàn. Eur Respir Rev. 2020; 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Quản lý steroid. Tạp chí Nội tiết chuyển hóa Ấn Độ J. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Corticosteroid toàn thân ngắn hạn: Sử dụng hợp lý trong chăm sóc ban đầu. Am Fam Bác sĩ. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Sử dụng corticosteroid đường uống hợp lý ở người lớn bị hen suyễn nặng: Một đánh giá tường thuật. Khoa hô hấp. 2020;25(2):161-172.