針對病患、醫療服務提供者和政策制定者的一項倡議

倡議概述

皮質類固醇被推薦用於治療許多 疾病包括過敏、氣喘、異位性皮膚炎（也稱為濕疹）、慢性阻塞性肺病 (COPD)、嗜酸性食道炎 (EoE) 和鼻息肉（通常稱為 T2 疾病）。皮質類固醇是一種強效抗發炎藥物（您可以將發炎視為腫脹）。

根據所治療的疾病，皮質類固醇可能：

  • 鼻內給藥（進入鼻腔），
  • 吸入或呼吸，
  • 吞嚥，
  • 注射，
  • 或可透過皮膚以軟膏或乳膏的形式給藥（外用）。

口服皮質類固醇 (OCS) 口服時，通常短期使用（通常 3-7 天）治療疾病發作或復發，或長期使用以治療其他療法無法控制的嚴重疾病。患有多種疾病的人可能使用多種皮質類固醇（例如，一種吸入性皮質類固醇和一種外用藥物）。

如果使用得當，皮質類固醇是一種重要且有效的抗發炎治療方法。然而，與大多數藥物一樣，皮質類固醇也可能產生副作用。這些副作用有些是短期的，有些則是長期的。皮質類固醇會隨著時間的推移在體內積聚，使用次數越多，長期副作用的風險就越大。1,2

口服避孕藥（OCS），無論是長期服用或短期內多次服用，都是這類副作用的最大誘因。我們知道，一生中即使只服用四次短期口服避孕藥，也會增加糖尿病、白內障和骨質疏鬆症等多種疾病的風險。1 其他形式的皮質類固醇，包括吸入劑、鼻腔給藥和軟膏，也會增加體內皮質類固醇的總量。當人們使用多種形式的皮質類固醇來治療多種疾病時，副作用的可能性也會增加。

一生中服用四次 OCS 就會增加中風、心臟衰竭、2 型糖尿病、白內障、骨質疏鬆症、骨折、肺炎、憂鬱/焦慮和腎功能損害的風險。1

儘管有未來長期副作用的風險，但 OCS 經常被過度使用，醫生開出的劑量也超出了建議的劑量。3-5 為了減少這種潛在危害且通常不恰當的使用，美國通用藥物協會 (GAAPP) 針對患者、醫療服務提供者和政策制定者，推出了一項類固醇管理教育和賦能計劃。該計劃的目標是：

  • 確保患者只有在所有其他治療方案都用盡後才依賴 OCS（最後的手段）。 
  • 提高對 OCS 短期和長期副作用的認識
  • 確保每位患者在正確的時間接受正確的治療，以最少的障礙獲得最佳療效
  • 確保患者及其提供者參與共同決策，特別是在皮質類固醇方面
史黛西的故事

史泰西慷慨地分享了她與過敏、氣喘等慢性疾病以及腦瘤的艱難診斷抗爭的經歷。她還描述了皮質類固醇在她康復過程中的作用及其對她長期功能的重大影響。 

患者教育
  • 什麼是皮質類固醇以及如何使用它們？

皮質類固醇（也稱為糖皮質激素) 是抗發炎藥物。這些藥物與用於增強肌肉或提高運動員表現的類固醇不同。皮質類固醇通常用於控制症狀。 以及 防止耀斑或襲擊 過敏，6 哮喘，7 慢性阻塞性肺病，8 平等權利委員會，9 並縮小鼻息肉。10

外用皮質類固醇軟膏可短期使用，以治療急性濕疹發作，也可偶爾使用（通常每週 2-3 次），以防止濕疹復發。11,12 有時會使用口服皮質類固醇（OCS）或皮質類固醇注射來治療這些疾病的發作。長期口服皮質類固醇僅建議作為標準治療無效的嚴重疾病的最後手段。

  • 如何給患者註射皮質類固醇？
  • 透過鼻腔：鼻內給藥，每日用於治療過敏和鼻息肉
  • 透過口腔：
    • 每日吞服用於治療 EoE 的外用藥物
    • 短期用於治療疾病發作的藥丸或糖漿，以及作為其他療法無法控制的嚴重疾病的最後長期治療手段
  • 吸入：每日使用吸入器或根據需要（間歇性）治療氣喘和 COPD
  • 皮膚：治療濕疹的外用藥膏
  • 透過皮膚：注射可用於治療過敏、氣喘、慢性阻塞性肺病、EoE 發作，以及縮小鼻息肉
  • 住院病人靜脈注射（通常經由手或手臂的靜脈）
  • 皮質類固醇如何發揮作用？

皮質類固醇是一種天然激素，控制著體內多種功能，包括發炎。用於治療時，它們可以減少引起疾病症狀的發炎細胞和分子。如果可能，醫生通常會將皮質類固醇注射到發炎部位，例如用於治療氣喘和慢性阻塞性肺病的肺部。而口服皮質類固醇則作用於全身。

「無論是類固醇、抗組織胺或生物製劑，患者都會擔心短期和長期影響——尤其是治療會如何影響他們的日常生活、精力、情緒、睡眠和整體健康。」—— Karen S. Rance，DNP，CPNP

  • 口服皮質類固醇 (OCS) 可能會引起短期副作用，並可能增加潛在嚴重長期影響的風險。其他皮質類固醇製劑（吸入式、鼻內給藥式、吞服式和外用式）的副作用與口服皮質類固醇不同，且長期影響的風險明顯較低。口服皮質類固醇的短期副作用
  • 眼壓升高（青光眼）
  • 液體滯留（導緻小腿腫脹）
  • 食慾增加
  • 失眠/睡眠障礙
  • 高血壓
  • 情緒、記憶和行為問題
  • 體重增加（腹部、臉部和頸部）
  • OCS 的長期風險
    • 白內障（混濁型）
    • 高血糖（可能引發或加重 糖尿病)
    • 感染（尤其是 COPD 患者可能有肺炎的風險）
    • 骨質疏鬆症
    • 想想皮膚、瘀青、傷口癒合緩慢
    • 心髒病發作和中風
    • 肥胖
    • 腎功能損害
    • 骨折
    • 憂鬱/焦慮
    • 兒童生長障礙

  • 您可以嚴格按照醫療保健提供者的處方服用藥物，以幫助減少疾病發作（發作）。
    確保你正確使用藥物和設備；影片例如 這些 可以幫助您改善吸入器和設備的使用技巧。了解口服吸入器（OCS）主要用於治療疾病發作會很有幫助。儘管即使服用藥物控制病情，病情仍可能復發，但服用劑量過低或漏服藥物可能會降低療效。如果您感覺病情控制不佳，請諮詢您的醫療保健提供者；病情控制通常可以透過控制測試來確定，例如氣喘患者的ACT或AIRQ®。
  • 您應該避免不必要的 OCS14,15；與您的醫療保健提供者討論其他潛在的治療方案。 按此了解更多關於 OCS 的替代方案。您可能仍會遇到 OCS 是最佳選擇的臨床事件和情況。
  • 如果您看過多位醫療保健提供者，他們可能沒有您所有 OCS 處方的記錄。 向所有提供者告知您在過去一年中參加了多少 OCS 課程會很有幫助。 您和您的醫療保健提供者可以討論可以同時治療多種發炎性疾病的藥物，從而可能減少每種疾病的發作以及針對不同疾病進行多次 OCS 療程的需要。

資源： SAM 和我，一個免費的數位工具，可幫助您追蹤您的類固醇之旅。

在某些情況下，口服避孕藥 (OCS) 是最佳選擇。然而，當沒有其他選擇時，OCS 治療應作為最後的手段。為了控制疾病，還有其他藥物可供選擇。請諮詢您的醫生，並共同決策，看看是否有其他選擇適合您。

  • 過敏
    • 抗組胺藥
    • 白三烯拮抗劑
    • 減充血劑（應使用 7 天或更短時間）
    • 克羅莫內斯
    • 鼻內皮質類固醇
    • 抗IgE治療
    • 過敏原 免疫治療
  • 環氧乙烷
類固醇和我的工具
特蕾莎的故事

特蕾莎坦誠地講述了自己與結節病和慢性阻塞性肺病（COPD）抗爭的生活。她分享了過量使用處方皮質類固醇的長期影響。 「除了類固醇，肯定還有其他治療方法，」她說。

醫療保健提供者指南

類固醇藥物管理是整個醫療界的責任。作為一個醫療界，我們應該明智地借鏡抗生素管理的經驗教訓。作為臨床醫生，您可以運用實證最佳實踐，最大限度地減少患者接觸口服類固醇藥物（OCS）的風險。

  • 如果頻繁發生 OCS（每年超過 2 個療程），則重新評估患者的治療計劃
  • 遵循建議的治療指南，以優化疾病控制並預防疾病發作
  • 評估患者對治療的依從性並提供支持以減少依從性障礙
  • 如果病情控制不佳，請將患者轉診給專科醫生，以確保最佳診斷和治療
  • 開出有效且安全的 OCS 替代方案（如有）
  • 確定任何 OCS 禁忌症，並篩檢可能因使用 OCS 而惡化的代謝和內分泌狀況
  • 使用共享決策為患者提供有關 OCS 的副作用和長期風險以及替代治療方法（即藥物和/或非藥物方法，如肺康復、飲食和運動）的信息
  • 當需要使用 OCS 時，將累積 OCS 劑量限制為每年 1 克（相當於治療氣喘發作的常用劑量的 4 個短期療程）。16 常見口服避孕藥 (OCS) 的劑量可用 此處.
  • 使用有效治療所需的最低效力配方和最低劑量

「讓患者了解類固醇的風險和替代方案是邁向更安全、更永續照護的第一步。」—— Karen S. Rance，DNP，CPNP

良好的類固醇管理可以透過以下方式實現：謹慎開立類固醇處方（而非僅考慮成本因素）；對可能更容易出現副作用的患者謹慎使用皮質類固醇；以及與患者及其家屬保持溝通。此外，皮質類固醇應僅在絕對必要時以及已證實臨床效益的情況下開立。

  • 明智的類固醇處方

各種類固醇的效力各不相同。由於類固醇的暴露會隨時間累積，因此應開立盡可能低的效力、劑量和療程以達到有效療效，從而最大限度地減少暴露。

  • 特殊人群的注意事項

兒童

  • 由於兒童的皮膚表面積與體重之比較大且皮膚屏障功能較差，因此應謹慎使用外用皮質類固醇。17 考慮其他減少日常使用局部皮質類固醇的方法。
    • 任何途徑給予的皮質類固醇已被證明會抑制兒童的長期生長。皮質類固醇的臨床益處需要與其潛在的生長抑制以及替代療法的可行性進行權衡。
    • 某些疫苗[活疫苗或減毒活疫苗（麻疹、腮腺炎和德國麻疹）]不應在兒童接受免疫抑制劑量的皮質類固醇治療（例如，每日劑量超過20毫克，持續超過2週）期間接種。使用皮質類固醇的兒童患水痘和麻疹的幾率可能更高，應避免接觸這些疾病。

長者

  • 由於老年人的體表面積與體重之比較大且皮膚脆弱，因此應謹慎使用外用皮質類固醇。17
    • 由於腎臟、肝臟、心臟和精神健康功能障礙（包括憂鬱症）的發生率較高，OCS 劑量應從低劑量開始。
  • 盡量減少不必要的類固醇使用

依賴口服避孕藥 (OCS) 或頻繁服用口服避孕藥 (OCS) 是病情未受控制的關鍵識別特徵。應與患者討論疾病管理計劃，以優化疾病控制並最大限度地減少使用口服避孕藥 (OCS) 的需求。

對於沒有證據支持其益處的疾病（例如急性支氣管炎、急性鼻竇炎），不應開立 OCS。18 對於 COPD 患者，應盡量減少使用 ICS，但已知對皮質類固醇反應良好的特定類型患者（例如嗜酸性粒細胞表型）除外。

雖然患者可能已經了解類固醇的失眠、緊張或其他眾所周知的副作用，但長期使用類固醇的後果往往令人措手不及。許多人沒想到會聽到白內障、青光眼或腎上腺問題等問題，但這些問題會隨著時間的推移嚴重影響他們的健康。當他們了解到類固醇會升高血糖水平、削弱骨骼和關節，並導致皮膚明顯變化（例如變薄或更容易瘀傷）時，他們也常常感到擔憂。這些影響可能令人擔憂，常常讓患者希望提前獲得更多資訊。 ——Stephanie Williams，理學士，註冊放射治療師

只有當醫療保健提供者意識到皮質類固醇過度使用和濫用的風險，並制定明確的措施來避免這些風險時，類固醇管理才有可能。同樣，除了向患者及其家屬傳達類固醇管理的重要性之外，還要評估他們可能收到的有關皮質類固醇的錯誤訊息的程度。

  • 與病人和家屬有效溝通的技巧

    應進行共同決策對話（通常使用共同決策輔助工具或工具），向患者提供有關口服避孕藥 (OCS) 的潛在益處、副作用和長期風險的資訊。此外，也應強調堅持治療的重要性以及討論治療方案的重要性。共同決策的建議步驟如下： 此處。一份針對氣喘患者的指引可以幫助病患與醫護人員就過度依賴 OCS 展開對話。 此處.

最近的一項評論強調了共同決策作為預防長期使用類固醇治療的患者急性感染的關鍵支柱的重要性。

「對許多患者來說， 患有慢性病不僅是控制症狀，還要應付每天的不確定性、疲憊和沮喪。 患者常常覺得自己正在被做出決定 關於 他們，不是 - 他們。他們希望看到自己的聲音、經驗和結果在試驗設計、產品標籤、病患教育和安全溝通中得到有意義的體現。 —— Karen S. Rance，DNP，CPNP

糖皮質激素可有效抑制炎症，並廣泛用於治療發炎和免疫介導性疾病，包括發炎性腸道疾病、氣喘和風濕性疾病。然而，使用糖皮質激素會導致嚴重的副作用，包括骨質疏鬆症、腎上腺功能抑制和機會性感染。雖然這些不良反應通常被認為與類固醇的劑量、療程、給藥途徑和治療強度有關，但這篇最新綜述的作者認為，這種劑量依賴模型在考慮機會性感染時可能無法完全反映情況。  

他們著手：

  • 透過以下方式了解服用糖皮質激素的患者發生機會性感染的風險：
  • 檢查類固醇的細胞和臨床影響
  • 了解與宿主生物因素（如合併症和伴隨用藥）的相互作用
  • 討論量化機會性感染風險增加的挑戰
  • 提出預防急性感染或潛伏感染復發的策略

此篇回顧納入了涵蓋不同患者族群（包括風濕性疾病、發炎性腸道疾病和系統性紅斑狼瘡）的研究，這些患者合併症和合併用藥情況各異。作者探討了類固醇的定量和定性免疫抑製作用，以及長期使用類固醇對機會性感染風險的影響。  

研究結果強調了糖皮質激素發揮作用的複雜途徑，它改變了大多數免疫細胞（包括嗜酸性粒細胞、T細胞和B細胞）的募集和活性。量化類固醇對機會性感染風險的影響因以下因素而變得複雜：

  • 研究報告類固醇劑量、持續時間和給藥方式缺乏一致性
  • 不同研究使用的糖皮質激素種類繁多，免疫抑製程度也不同
  • 用於規範這種可變免疫抑制的潑尼松當量評分不能完全捕捉不同類固醇治療的異質性影響，因此難以準確量化類固醇與機會性感染之間的任何相關性
  • 糖皮質激素劑量與機會性感染風險之間的相關性數據存在矛盾
  • 患者的情況多樣且複雜，可能會增加感染風險，包括：
  • 疾病相關，例如患者的免疫功能障礙
  • 合併症，例如共存的免疫缺陷

同時使用免疫抑制藥物，如甲氨蝶呤、抗 TNF 和改善病情的抗風濕藥物，這些藥物會影響糖皮質激素感染的風險分析

對於接受糖皮質激素治療的患者，預防機會性病原體引起的感染或病情進展的干預措施至關重要。然而，如果無法確定哪些患者會從此類幹預措施中獲益，則很難實施。由於缺乏確定患者免疫抑制「淨狀態」的工具，臨床醫生被迫依賴劑量依賴性潑尼松當量方法來識別有感染風險的患者。

未來，更詳細地了解不同類固醇療法如何影響免疫功能，將有助於有效評估機會性感染的風險。此外，還需要開發能夠考慮類固醇治療各個方面（劑量、效力、暴露時間）並結合患者俱體因素（例如合併症、共存免疫缺陷和同時接受的免疫抑制治療）的臨床計算器。能夠測量細胞介導免疫的新技術也能更準確地預測個別患者的機會性感染風險。

在開發預測模型的同時，研究人員建議採取多因素方法，包括限制類固醇的使用、篩檢無症狀感染、抗菌預防和免疫接種。

我們強烈建議實施共同決策，即患者和臨床醫生之間就疾病症狀、合併症、先前的藥物以及患者的個人和環境風險進行持續和公開的討論，以確保患者能夠最大限度地降低發生機會性感染的風險。

需要長期服用口服避孕藥 (OCS) 的患者需要對可能因服用口服避孕藥而惡化的代謝和內分泌狀況進行基線評估。此外，還需要製定長期服用口服避孕藥 (OCS) 患者的副作用監測和管理計劃。

  • 基線和風險因素評估
    • 重量
    • 高度
    • 身高體重指數
    • 血壓
    • 皮膚標籤
    • 足部水腫
    • 血糖（FPG、A1C、2 小時 OGTT）
    • 脂質概況
    • DEXA骨礦物質密度
    • 情緒障礙評估
  • 監測患者對治療的不良反應
    • 體重增加
    • 高度變化
    • 血壓變化
    • 生長變化（兒童）
    • 血糖變化（FPG、A1C、2 小時 OGTT）
    • 血脂狀況改變
    • 骨骼健康
    • 脊柱X光
    • 背疼
    • mp行
    • FRAX評分和椎體骨折風險評估
    • 白內障和青光眼的眼科評估
    • 情緒變化，包括憂鬱
    • 感染
  • 減輕不良副作用的策略

減輕長期影響最有效的策略是合理使用類固醇，並避免不必要的口服避孕藥（OCS）。然而，也有一些措施可以減輕短期副作用和長期風險。

              長期風險緩解

  • 停止長期治療時逐漸減少劑量，以避免抑制下視丘-腦下垂體-腎上腺軸
  • 改變生活方式（例如戒菸、限制飲酒、參與日常運動）以降低骨質疏鬆症的風險
  • 補充鈣和維生素 D 以及負重運動計畫可能有助於骨骼健康
  • 限制飲食中的鹽和鉀的補充可能有助於緩解水分滯留和高血壓
  • 與食物或牛奶一起服用以減少胃部刺激
  • 對於高劑量 OCS，抗酸劑或質子幫浦抑制劑 (PPD) 可能有助於預防消化性潰瘍
  • 隔日服用兩倍於通常每日劑量的藥物，以盡量減少腎上腺抑制和戒斷症狀

短期副作用緩解

  • 限制飲食中的鹽分可能有助於保持水分
  • 與食物或牛奶一起服用以減少胃部刺激

短期劑量無需逐漸減少

資源： SAM and me 是一款免費的數位工具，可以幫助您的患者追蹤他們的類固醇使用歷程。  

希拉蕊的故事
氣喘和OCS管理
付款人和政策制定者資源

使用口服糖皮質激素（OCS）的真正成本尚不清楚。從白內障到心血管併發症，長期使用糖皮質激素相關的不良事件種類繁多，對患者和醫療保健系統帶來了沉重的負擔。

量化糖皮質激素使用的經濟影響是一項關鍵任務，旨在為數百萬患有氣喘、慢性阻塞性肺病和濕疹等發炎疾病的患者提供基於價值的護理。

自發現以來，類固醇已成為自體免疫疾病和發炎性疾病的關鍵治療方法，因為它們能夠快速有效地控制症狀，而且往往是不可或缺的。然而，這些疾病的持續存在往往需要長期使用，增加了類固醇毒性的風險。

類固醇的首批副作用在臨床應用後不久就被發現。 1950年代接受糖皮質激素治療的患者出現了嚴重的不良事件，包括庫欣樣症狀和精神病。隨著時間的推移，其他嚴重的類固醇毒性也得到了充分的記錄，包括骨質疏鬆症、心血管併發症和感染風險。儘管存在這些風險，但管理這些副作用的正式指南直到幾十年後才出現，這反映出人們過去一直低估了其嚴重性。

作者引用了最近的一項研究2 該研究調查了加拿大神經肌肉神經科醫生，以評估他們在管理長期糖皮質激素治療方面的做法。結果顯示，在類固醇毒性的篩檢、監測和預防方面存在很大差異。雖然大多數臨床醫生會與患者討論骨質疏鬆症和高血糖等風險，但在疫苗接種建議和其他預防措施方面卻存在不一致。

應對糖皮質激素的不良事件需要跨專業的協調努力。明確處方醫生、初級保健提供者和專科醫生之間的職責至關重要。利用具有自動提醒功能的電子健康記錄和臨床決策支援工具可以加強對類固醇毒性的監測和管理。作者也建議採用經過驗證的工具，例如Steritas糖皮質激素毒性指數(GTI)，來追蹤和減輕臨床中的不良反應。

作者認為，糖皮質激素引起的廣泛不良事件使其能否透過現代監管審查有爭議。目前的臨床試驗將使人們質疑這些強效藥物的風險效益比是否足以使其開發可行。如果一種較新的藥物引起如此嚴重的不良事件，它會被撤出市場嗎？

雖然糖皮質激素仍然是治療自體免疫疾病和發炎性疾病的基石，但如今其使用需要謹慎、知情的策略。參考相關專業的指南、採用先進的監測工具以及促進跨學科合作是優化糖皮質激素治療的關鍵步驟。

作者強調，鑑於糖皮質激素的相關危害，應謹慎使用。應確保對患者進行全面的教育並進行嚴格的監測，以平衡其優缺點。

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資源

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「在尊重類固醇需求和鼓勵患者諮詢其他選擇之間，必須保持微妙的平衡。教育應該不帶偏見，並且具有包容性：『類固醇可以挽救生命’  以及 我們可以共同努力，逐漸減少你對他們的依賴。 」—— Karen S Rance，DNP，CPNP

致謝

感謝 Erin Scott 博士和 Don Bukstein 博士對該計畫做出的貢獻。

我們感謝阿斯特捷利康、諾華和賽諾菲對 GAAPP 類固醇管理教育計畫的支持。

參考

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